ハイライト
– HARVEST無作為化二重盲検試験（n=499）では、高用量経口リファンピシン（累積35 mg/kg/日、8週間）と標準用量リファンピシン（10 mg/kg/日）を結核性髄膜炎（TBM）患者に比較した。
– 6か月生存率は、高用量群で44.6%、標準用量群で40.7%（HR 1.17; 95% CI 0.89–1.54; P=0.25）であり、高用量リファンピシンの効果は確認されなかった。
– 薬物誘発性肝障害は高用量群でより多く（8.0% 対 4.4%）、死亡までの中央値は高用量群で短かった（13日 対 24日）。
背景と未解決の課題
結核性髄膜炎（TBM）は、最も致死的な肺外結核の形態であり、早期死亡率が高く、生存者の中でも神経学的障害が頻繁に見られる。TBMの世界的な管理は、通常、標準抗結核薬と補助的ステロイドの組み合わせで行われるが、特にHIV感染者では予後が悪く、改善の余地がある。リファンピシンは結核菌の主要な治療薬であるが、標準用量での脳脊髄液（CSF）への浸透は限られているため、生物学的には高用量リファンピシンが中枢神経系での結核菌殺菌を増加させ、予後を改善する可能性がある。
試験デザイン
HARVEST試験（Meya et al., N Engl J Med 2025）は、インドネシア、南アフリカ、ウガンダで実施された二重盲検、無作為化、プラセボ対照の多施設研究である。確定的、疑わしい、または疑似的なTBMを持つ成人、HIV合併感染あり・なしの患者が対象となった。
全被験者は、毎日の標準4薬抗結核療法（イソニアジド、リファンピシン10 mg/kg、エタンブトール、ピラジナミド）を受け、最初の8週間に追加のリファンピシンまたはマッチしたプラセボを投与された。実験群では、強化期の累積リファンピシン用量が35 mg/kg/日に等しくなるように補助的なリファンピシンが投与された（「高用量」と呼ばれる）。対照群では、プラセボが投与されて盲検が維持された（標準10 mg/kgリファンピシン）。8週間後、両群とも標準のTB療法を続け、9～12か月の治療期間を完了した。主要評価項目は6か月全原因死亡率であり、安全性評価項目には薬物誘発性肝障害（DILI）などの特別な関心事項が含まれた。
主要結果
対象群と基線特性：499人の被験者が無作為化され、ITT集団に含まれた（高用量群249人、標準用量群250人）。うち304人（60.9%）がHIV感染者であり、428人（85.8%）が確定的または疑わしいTBMの基準を満たしていた。
主要評価項目：6か月の追跡調査中、高用量群では109人が死亡（Kaplan-Meier推定値44.6%）、標準用量群では100人が死亡（Kaplan-Meier推定値40.7%）した。高用量リファンピシンと標準用量との死亡ハザード比（HR）は1.17（95%信頼区間[CI] 0.89–1.54; P=0.25）であり、高用量経口リファンピシンによる生存利益は示されなかった。
死亡のタイミング：6か月以内に死亡した被験者の中央値の死亡時間は、高用量群で短かった（13日；四分位範囲[IQR] 4–39）標準用量群（24日；IQR 6–56）。この結果は、初期の高用量投与が一部の患者の早期悪化に関連している可能性を示唆しているが、因果関係は確立されていない。
安全性と副作用：薬物誘発性肝障害は、高用量群（8.0%）で標準用量群（4.4%）よりも頻繁に見られたが、DILI関連の死亡は報告されていない。他の安全性のシグナルは明確な死亡率の違いにつながるとは言えなかったが、全体的な副作用プロファイルは高用量リファンピシンの使用に注意を促した。
サブグループの結果：試験報告書は、登録された被験者全体での利益の証拠はなく、有害性の可能性も否定できないと結論付けている。主要出版物は、高用量経口リファンピシンレジメンの日常的な採用を支持していない。
解釈と生物学的妥当性
否定的な結果は、高用量リファンピシンが中枢神経系での細菌殺傷活性を向上させるという薬理学的根拠とは対照的である。臨床的利益がない理由を説明するいくつかの機序的および実用的な説明がある：
- 薬物動態とCNS浸透：リファンピシンは高蛋白結合性であり、CSFへの浸透は制限されている。特に治療中に血脳バリアが回復し始める場合、経口用量の増加が自由なCSF濃度の比例的に高い上昇につながらない可能性がある。
- 重症患者の吸収変動：重度のTBM初期には、胃腸機能不全、吸収不良、または変動する経口生物利用度により、高用量経口投与からの全身およびCSF露出の予想される増加が鈍化する可能性がある。
- タイミングと疾患生物学：TBMの死亡は通常、初期に起こる。高用量リファンピシンの露出が治療開始の最初の数日内に確実に達成されない場合（または既に不可逆的な神経学的損傷が起こっている場合）、用量の増加は臨床経過を変えない可能性がある。
- 宿主毒性と競合リスク：肝毒性の増加と薬物相互作用（特に抗レトロウイルス療法を受けている人々の場合）は、微生物学的利益を相殺し、早期の臨床悪化に寄与する可能性がある。
臨床的および研究的含意
臨床医向け：
- 現在の証拠に基づいて、成人のTBMに対して高用量経口リファンピシン（35 mg/kg、8週間で達成される補助的な投与）の日常的な採用は行わないこと；標準用量レジメンが適切である。
- TBM患者において早期の臨床悪化と肝毒性に注意を払い、薬物露出が変更される場合や併用する肝毒性薬がある場合に特に注意すること。
- HIV感染、高頭圧、補助的なケアを積極的に管理する；これらは予後の重要な決定因子である。
研究者と政策決定者向け：
- 薬物動態アプローチ：今後の試験では、強化されたPKサンプリング（血漿およびCSF）、治療薬モニタリングによる投与量調整、およびおそらく代替ルート（静脈内リファンピシン）を組み込むことで、安全に信頼できる高いCSF露出が達成できるかどうかを確認する。
- 他のリファマイシンと組み合わせ：異なるPK特性を持つ他のリファマイシン（例：リファペンチン）や、補助的な宿主指向療法を含むレジメンの調査が必要である。
- 層別化または早期介入試験：疾患経過の早期に患者を登録し、重症度やHIV状態によって層別化することで、特定のサブグループが用量変更や補助的な治療から利益を得るかどうかを明確にする。
- バイオマーカー開発と迅速診断：TBMの重症度を早期に診断し、層別化するための改善が重要であり、強化された抗菌戦略から最も利益を得る可能性のある患者を特定する。
試験の強みと制限
HARVESTの強みには、無作為化、二重盲検、プラセボ対照の設計；TBM負荷の高い地域での国際的な実施；HIV感染者の包含；6か月生存率という意味のある主要評価項目が含まれている。これらの特徴は、試験の世界的な実践への関連性を高めている。
制限には、主要報告における詳細なPK-薬物動態データの欠如（個人で目標のCSF露出が達成されたかどうかを示す）；補助的なケア（神経外科管理やHIV治療のタイミングなど）のサイト間での潜在的な異質性；初期の最も重要な疾患経過の段階で経口用量の増加が信頼できるCNS露出の増加につながるかどうかの可能性がある。高用量死亡群の中央値の早期死亡時間は、さらなる機序的調査を必要とする信号であるが、因果関係を証明するものではない。
結論
HARVEST試験は、強化期に累積35 mg/kgの高用量経口リファンピシンを標準TBM療法に追加しても、6か月生存率が改善せず、薬物誘発性肝障害の頻度が高まり、死亡した患者での早期死亡の傾向が見られたという高品質の証拠を提供している。これらのデータは、成人のTBMに対する高用量経口リファンピシン戦略の日常的な使用を支持せず、予後を改善するための機序的PK研究や代替戦略の必要性を強調している。
資金提供と登録
本試験は、英国医療研究評議会他からの資金提供を受けている。本研究はISRCTN（ISRCTN15668391）に登録されている。
選択的な参考文献
1) Meya DB, Cresswell FV, Dai B, Engen N, Naidoo K, Ganiem AR, et al.; HARVEST Trial Team. Trial of High-Dose Oral Rifampin in Adults with Tuberculous Meningitis. N Engl J Med. 2025 Dec 18;393(24):2434–2446. doi:10.1056/NEJMoa2502866. PMID: 41406445.
2) Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, Hoang TT, Do TT, Pham PM, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis. N Engl J Med. 2004;351:1741–1751. doi:10.1056/NEJMoa040573.
3) World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2023. Geneva: WHO; 2023. Available at: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports (accessed 2025).
著者注
本記事は、HARVEST無作為化試験（Meya et al., NEJM 2025）の主要報告を要約し、その結果を臨床的および研究的な文脈に置いている。詳細な方法、サブグループ分析、安全性データについては、試験の全文報告を参照すること。
記事サムネイルのAI画像プロンプト
近代的な病院で、脳MRIとCSF検査結果をデスクで確認する心配そうな医師。前景には「リファンピシン」と書かれた薬の瓶が見える。クールな臨床照明、ニュートラルな落ち着いた色調、写実的、中距離ショット。
