ハイライト
– ReCePIは、第3相二重盲検無作為化試験で、心臓または大動脈手術を受け、輸血リスクが高い患者を対象に、アムスタリン/グルタチオンによるパスジェン低減赤血球（PR-RBC）と従来のRBCを比較しました。
– 主要評価項目は、手術後48時間内の急性腎障害（AKI）（血清クレアチニン値が0.3 mg/dL以上上昇）で、PR-RBC群では29.3%、従来のRBC群では28.0%が該当し、事前に設定された非劣性基準を満たしました。
– 二次安全性指標全体では、全般的に保証され（ヘモグロビンの最低値が同様；低頻度の治療関連低滴度抗体で溶血なし）、ただし数値的にはPR-RBC群でより多くのKDIGOステージIIIのAKIが発生しました（9.4% 対 4.3%；P = 0.075）。
背景と臨床的文脈
赤血球（RBC）の輸血は心臓手術で救命する重要な手段ですが、輸血感染、新興パスジェン、輸血関連グラフト対ホスト病（TA-GVHD）などの低い残留リスクがあります。標準的な緩和策には、ドナー検査、白血球除去、TA-GVHD予防のためのガンマ線照射がありますが、それぞれに制限があります。パスジェン低減技術は、血液成分中の広範なウイルス、細菌、寄生虫、残存リンパ球を不活化することを目指しており、既存の保護策を簡素化または補完することができます。RBCの場合、アムスタリン（S-303とも呼ばれる）とグルタチオン（GSH）システムは、汚染生物や白血球の核酸を化学的にクロスリンクして不活化し、RBCの完全性と機能を維持しようとします。
心臓手術患者は、修飾された血液成分の安全性を評価する上で重要な集団です。彼らはしばしば輸血を必要とし、術後急性腎障害（AKI）はより悪い結果に関連する一般的な合併症です。心臓手術後のAKIは多因子的な原因（虚血再灌流、血液力学的不安定、腎毒性、溶血、輸血関連効果）があり、腎リスクに影響を与える可能性のある新しいRBC処理を慎重に評価する必要があります。
研究設計と方法
ReCePI（ClinicalTrials.gov NCT03459287）は、心臓または大動脈手術を受け、RBC輸血の可能性が高い成人患者を対象とした第3相、二重盲検、無作為化、非劣性試験でした。参加者は、手術中および術後7日間、アムスタリン/GSHパスジェン低減赤血球（PR-RBC）または従来のRBCを受けました。
主要評価項目は、手術後48時間内のAKI発生率（基準値からの血清クレアチニン値上昇≥0.3 mg/dL）で、非劣性マージンは従来群での観察値の半分（50%）として実用的に設定されました（つまり、治療差の95%信頼区間の上限は従来群の発生率の50%未満でなければなりませんでした）。二次評価項目には、7日間のKDIGOステージによるAKI、ヘモグロビンの最低値、輸血露出、有害事象（28日間）、治療関連赤血球抗体の発現（75日間）が含まれました。
グループ間の盲検は、臨床チームとアウトカム評価者をカバーしました；581人が無作為化され、321人（55%）が研究用赤血球を受け、主要比較のために分析されました。基準特性と手術手続きは、輸血を受けた被験者の間で良好にバランスが取れていました。
主要な知見
主要結果。輸血を受けた被験者において、手術後48時間内のAKIは、PR-RBC群では157人のうち46人（29.3%）、従来群では161人のうち45人（28.0%）に発生しました。治療差は0.7%（95%信頼区間、-8.9%から10.4%）で、事前に設定された非劣性基準が満たされました：95%信頼区間の上限（10.4%）は非劣性マージン（14.0%）を下回り、非劣性検定はP = 0.001となりました。
二次腎臓評価項目。7日間のKDIGOステージによるAKI率は同様でした（37.1% PR-RBC 対 34.0% 従来；P = 0.53）。ただし、PR-RBC群では数値的にKDIGOステージIIIのイベントがより頻繁に発生しました（159人のうち15人 [9.4%] 対 162人のうち7人 [4.3%]）；この差は統計的有意性には達しませんでした（P = 0.075）。試験はステージIIIイベントの比較に力がなかったため、このシグナルは慎重に解釈する必要があります。
血液学的および輸血関連の結果。手術後3日のヘモグロビンの最低値は同様でした（中央値 8.6 g/dL [四分位範囲 7.8–9.2] PR-RBC 対 8.4 g/dL [四分位範囲 7.8–9.3] 従来；P = 0.52）、これは両群間の酸素運搬能力と出血管理が同等であることを示唆しています。全体的な輸血露出とその他の周術期変数は両群間でバランスが取れていました。
免疫原性と安全性。治療関連の特定の赤血球抗体は、159人のうち5人（3.1%）のPR-RBC受領者で発現しました；これらは低滴度で、臨床的または検査所見の溶血は認められませんでした。試験サマリーで報告されている28日間の安全性ウィンドウでは、両群間で実質的な差は報告されていません。
効果サイズと統計の解釈
主要解析では、この心臓手術コホートにおける早期術後AKIリスクについて、PR-RBCが従来のRBCに非劣性であることが示されました。AKI差の点推定値は小さく（0.7%）、信頼区間は事前に定義されたマージンを快適に除外していました。ただし、観察された対照群の発生率に基づいてマージンを選択することは非伝統的であり、解釈は制御群の実際のイベント率に依存します；固定絶対マージンを持つ試験は、事前試験の明確な基準を提供することがあります。ステージIII AKIの数値的な不均衡は統計的有意性には達しませんでしたが、ステージIIIイベントには大きな病態があるため、注意を払ってさらに調査する必要があります。
専門家のコメントと文脈化
なぜAKIが主要評価項目に選ばれたのか？心臓手術後のAKIは、輸血関連要因（例えば、溶血、炎症メディエーター、保存損傷）に影響を受ける可能性のある、敏感で臨床的に重要なアウトカムです。RBCの処理方法がRBCの完全性を損なったり、免疫反応や炎症反応を引き起こしたりすると、腎合併症が増加する可能性があります。したがって、AKIに対する非劣性を示すことは、この高リスク集団での採用に適切な安全性の基準となります。
試験の強みには、無作為化二重盲検設計、実践的な手術集団、臨床的に意味のある主要評価項目、抗体発現のための適切なフォローアップが含まれます。重要な制限には、無作為化された被験者のうち55%のみが輸血を受け、主要解析の対象となったため、輸血トリガーと露出に関連する不均衡が導入される可能性があること、試験が小さな差異や希少な有害事象の検出に力がなかったこと、非劣性マージンが観察された制御イベント率に依存していたことがあります。
メカニズム的には、アムスタリン/GSHは核酸を対象とし、検証済みの製造プロセスに従って使用することで、構造的RBCタンパク質と膜機能を節約することが期待されます。臨床的に関連性のある溶血がなく、ヘモグロビンの最低値が同様であったことは、機能的な相関関係を提供しています。PR-RBC受領者の一部で低滴度抗体が出現したことは生物学的に説明可能（処理されたRBC新抗原への露出）ですが、溶血がなく滴度が低いことは、この状況下での意味のあるアルロイミナイゼーションを否定する根拠となります；より長い監視とより大きな露出データセットは重要です。
規制と実装に関する考慮事項は、安全性を超えて、製造のスケーラビリティ、コスト、既存の輸血銀行ワークフローとの互換性、血液供給への潜在的影響を含む必要があります。さらに、パスジェン低減は、新興輸血感染パスジェンのリスクが高い地域や、アウトブレイクへの迅速な対応が必要な地域で魅力的な戦略となる可能性があります。
結論と実践への影響
ReCePI第3相無作為化試験では、アムスタリン/グルタチオンパスジェン低減赤血球が、心臓または大動脈手術を受け、輸血を必要とする患者において、早期術後AKIに関して従来のRBCに非劣性であることが示されました。血液学的結果、全体的な有害事象、免疫原性は、研究された集団で保証されています。PR-RBC群でステージIII AKIの発生率が高かった建議は統計的に決定的ではありませんが、重大な腎合併症の小さな過剰を排除するために、継続的な監視と大規模な上市後監視が必要であることを強調しています。
医療従事者と輸血サービスにとって、これらのデータは、利用可能かつ承認された場合、PR-RBCを安全性向上の選択肢として検討する根拠を提供します。広範な実装に関する決定は、地域の疫学、費用対効果、供給チェーンの物流、希少または遅延した有害事象の継続的な監視プログラムを統合する必要があります。
資金と試験登録
試験登録：ClinicalTrials.gov NCT03459287。資金提供と著者の全面開示は、出版された記事（Sekela et al., Anesthesiology. 2025）に報告されています。
参考文献
1. Sekela ME, Snyder EL, Welsby IJ, Toyoda Y, Alsammak M, Sodha NR, Beaver TM, Pelletier JPR, Gorham JD, McNeil JS, Sniecinski RM, Pearl RG, Nuttall GA, Sarode R, Reece TB, Benjamin RJ; and the ReCePI Study Collaborators. Transfusion of Amustaline/Glutathione Pathogen-reduced Red Blood Cells in Cardiac Surgery: A Randomized Phase 3 Clinical Trial. Anesthesiology. 2025 Nov 1;143(5):1196-1210. doi: 10.1097/ALN.0000000000005716. Epub 2025 Aug 12. PMID: 41085306; PMCID: PMC12513042.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.
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