ハイライト
- 第3相KEYVIBE-010試験は、ビボストリマブとペムブロリズマブの併用療法が臨床的利益を示さなかったため、早期に中止されました。
- 無再発生存率（RFS）は、併用群で数値的に悪く、ハザード比は1.25（95%信頼区間 0.9-1.8）でした。
- 併用群では重篤な治療関連有害事象が11%、ペムブロリズマブ単剤群では4%に認められました。
- ペムブロリズマブは、切除後のIIIB-IV期メラノーマの補助療法として確立された標準治療です。
導入と疾患負担
メラノーマは最も侵襲性の高い皮膚癌の1つであり、高リスク切除疾患（IIIB期からIV期）は再発や遠隔転移の重大な脅威となっています。過去10年間で、特にプログラム細胞死タンパク質1（PD-1）経路を標的とする免疫チェックポイント阻害薬の出現により、補助療法の領域が根本的に変化しました。ペムブロリズマブは、高親和性の抗PD-1モノクローナル抗体で、この集団における再発リスクの低下と総生存期間の延長に効果があることが示されています。しかし、これらの進歩にもかかわらず、多くの患者が病気の再発を経験しており、免疫応答を強化し、耐性機構を克服する新しい併用療法の探索が行われています。
TIGIT阻害の理論的根拠
T細胞免疫受容体（TIGIT）は、T細胞と自然キラー（NK）細胞に発現するコインヒビトリ受容体で、免疫系の重要なブレーキとして機能します。これは、PD-1とともに腫瘍微小環境でしばしば上昇するため、前臨床モデルや早期フェーズの臨床試験では、TIGITとPD-1の二重ブロックが疲弊したT細胞を再活性化し、抗腫瘍活性を向上させる可能性があることが示唆されていました。ビボストリマブは、抗TIGIT抗体で、ペムブロリズマブと併用して投与することで、この潜在的なシナジーを活用することを目的としていました。KEYVIBE-010試験は、この併用療法が高リスクの補助療法設定でペムブロリズマブ単剤療法を上回るかどうかを厳密に検証するために設計されました。
試験デザインと方法論
KEYVIBE-010は、205施設で実施された世界的な無作為化二重盲検第3相試験でした。試験には、完全手術切除を受けたIIIB期、IIC期、III期、またはIV期の皮膚メラノーマ（AJCC第8版に基づく）患者1402人が登録されました。患者は、切除後に転移性病変がないことが必要でした。
無作為化は1:1で、患者は以下のいずれかの治療を受けました：
- ビボストリマブ（200 mg）とペムブロリズマブ（200 mg）の併用療法
- ペムブロリズマブ（200 mg）単剤療法
治療は3週間に1回静脈内投与され、最大17サイクルまたは再発または許容できない毒性まで続けられました。主要評価項目は、無再発生存率（RFS）で、無作為化から初めて記録された局所、地域、または遠隔再発または任意の原因による死亡までの時間を定義しました。試験の重要な特徴は、111件のRFSイベントが発生した時点で計画された非拘束的な不全分析で、不全基準は観察されたハザード比（HR）が0.95以下に設定されていました。
効果結果：残念な結末
2023年1月から2024年3月にかけて、試験は最初の中間解析に達しました。中央値4.2ヶ月の追跡期間で、データは併用療法に対する明確な利益の欠如を示しました。合計119件のRFSイベントが発生しました。具体的には、ビボストリマブ-ペムブロリズマブ群では67件（10%）、ペムブロリズマブ単剤群では52件（7%）のイベントが記録されました。
併用群のRFSに対するハザード比は1.25（95%信頼区間 0.9-1.8）でした。これは、早期フェーズ試験で見られた有望な信号を考えると、予想外の傾向でした。HRが0.95の不全基準を満たさなかった（つまり、1.0よりも著しく高かった）ため、外部データ監視委員会は試験の中止を推奨しました。中央値RFSは短期の追跡期間のために到達しませんでしたが、イベント頻度の乖離は、併用療法が有意な利点を提供する可能性が低いことを示すのに十分でした。
安全性と忍容性プロファイル
効果性の欠如に加えて、併用療法の安全性プロファイルは大きな課題を呈しました。治療関連有害事象（TRAEs）は、ビボストリマブ-ペムブロリズマブ群でより頻繁かつ重度でした。グレード3以上のTRAEsは、副腎不全（2%）、肝炎（2%）、および様々な形態の発疹（約3%）が最も目立っていました。対照的に、ペムブロリズマブ単剤群では、グレード3以上の毒性の頻度が低く、アルアニンアミノトランスフェラーゼ（1%）が唯一5人以上で報告されたグレード3以上の事象でした。
重篤なTRAEsは、併用療法群の11%の患者で、単剤療法群では4%の患者で認められました。特に懸念されるのは、併用療法群での2件の死亡（免疫関連毒性による重症筋無力症と心筋炎）で、単剤療法群では筋炎による1件の死亡が報告されました。これらの結果は、免疫療法レジメンを強化する際の微妙なバランスを示しています。追加の毒性が臨床的利益に結びつかなかったため、注意が必要です。
専門家コメント：補助療法設定でのTIGIT失敗の分析
KEYVIBE-010の失敗は、異なる疾患状態におけるTIGIT阻害の生物学的挙動に関する重要な疑問を提起しています。TIGIT/PD-1の併用療法は転移性疾患で一部の効果を示していますが、微小残存病変と異なる免疫環境を特徴とする補助療法設定では、この二重ブロックに反応しない可能性があります。
一つの可能性は、可視化された腫瘍負荷のない患者の免疫微小環境が、TIGITブロックが意図するT細胞の疲弊を逆転させることができないレベルであることです。さらに、併用療法群での再発の数値的な増加（HR 1.25）は示唆的です。これは、短期の追跡期間における統計的なノイズの結果である可能性もありますが、特定の併用戦略がPD-1単剤療法によって通常引き起こされる強力な抗腫瘍反応を妨げる可能性があることを深く調査する必要があります。
医師は、免疫関連有害事象（irAEs）の重大な負担にも注意する必要があります。副腎不全と肝炎は長期管理を必要とし、手術後に「癌フリー」であると考えられる患者の生活の質に大きく影響します。これらの毒性のリスク増加が、RFSに対する補償的な利益がないことから、併用療法は現時点では臨床使用に適していないと言えます。
結論
KEYVIBE-010試験は、補助療法設定でのビボストリマブとペムブロリズマブの併用療法の使用に関する決定的な、しかし残念な答えを提供しています。試験の早期中止は、早期フェーズの期待を検証する大規模な第3相試験の必要性を強く思い出させます。現時点では、ペムブロリズマブ単剤療法が高リスク切除メラノーマの金標準であり、効果と管理可能な安全性のバランスが良いことを示しています。今後の研究は、TIGIT阻害や他の新しい併用療法が実際に利益を得る患者サブセットを特定するための特定のバイオマーカーの同定に焦点を当てる必要があります。
資金提供とClinicalTrials.gov
この試験は、Merck Sharp & Dohme（Merck & Co., Inc.の子会社、本社：米国ニュージャージー州ラウェイ）によって資金提供されました。試験は、ClinicalTrials.govにNCT05665595という識別子で登録されています。
参考文献
1. Dummer R, Guo J, Luke JJ, et al. Vibostolimab coformulated with pembrolizumab versus pembrolizumab alone as adjuvant therapy for high-risk stage IIB-IV melanoma (KEYVIBE-010): a randomised, double-blind, phase 3 study. Lancet Oncol. 2026 Feb 13:S1470-2045(25)00709-0.
2. Eggermont AMM, Blank CU, Mandala M, et al. Adjuvant Pembrolizumab versus Placebo in Resected Stage III Melanoma. N Engl J Med. 2018;378(19):1789-1801.
3. Luke JJ, Rutkowski P, Queirolo P, et al. Pembrolizumab versus placebo as adjuvant therapy in completely resected stage IIB or IIC melanoma (KEYNOTE-716): a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2022;399(10336):1718-1729.
