はじめに：急速なシーケンス気管挿管における高リスクの選択
急速なシーケンス気管挿管（RSI）は救急医療と集中治療医療の中心的な技術ですが、重篤患者の麻酔誘導の最適な薬剤戦略は依然として激しい議論の対象となっています。数十年にわたり、エトミデートはその迅速な作用と血行動態への最小限の影響によりRSIの‘金標準’とされてきました。しかし、一時的な副腎皮質機能抑制を引き起こす可能性があるという懸念から、交感神経刺激作用を提供する解離性麻酔薬であるケタミンがますます使用されるようになっています。
最近の2つの主要な出版物がこの議論を再燃させました。ブラジル気道レジストリ協力組織（BARCO）による大規模なコホート研究（JAMA Network Open掲載、Maiaら、2025年）とランダム化比較試験（RCT）の体系的レビューおよびメタアナリシス（Bandyopadhyayら、2025年）。これらの研究は死亡率と安全性に関する対照的な視点を提供しており、ベッドサイドでの医師にとって重要な解釈が必要となっています。
最近の証拠のハイライト
– BARCOコホート研究（n=1810）では、エトミデートの使用がケタミンと比較して28日以内の入院死亡率（60.5% vs 54.4%）が高いことが示されました。
– 死亡率の結果にもかかわらず、ケタミンは気管挿管後30分以内に新たな血行動態不安定がより頻繁に発生することに関連していました（24.2% vs 18.9%）。
– 4つのRCT（n=1663）の別のメタアナリシスでは、28日以内の死亡率に統計的に有意な差は見られず、この議論がまだ決着していないことを示唆しています。
– 副腎機能抑制はエトミデートの主な理論的な欠点であり、最重度ショック患者におけるケタミンの誘導後の低血圧は重要な懸念事項です。
背景：副腎機能抑制と交感神経興奮のパラドックス
エトミデートの主な作用機序はGABA-A受容体の増強作用です。その臨床的な魅力は、誘導期における心拍数や血圧への最小限の影響にあります。しかし、エトミデートは11-β-ヒドロキシラーゼを阻害し、11-デオキシコルチゾールをコルチゾールに変換する酵素を阻害します。単回投与でも24〜48時間にわたる副腎応答の抑制が見られ、多くの研究者がこれが敗血症や重篤患者のストレス応答を必要とする患者の死亡率を増加させる可能性があると考えています。
一方、ケタミンは主にNMDA受容体アンタゴニストとして作用します。交感神経系を刺激し、カテコールアミンの放出を増加させることで血圧をサポートすると考えられています。しかし、カテコールアミン枯渇（遅期ショック）の患者では、ケタミンの直接的な心筋抑制作用が現れ、予期せぬ低血圧を引き起こすことがあります。
研究デザイン：ブラジル気道レジストリ（BARCO）とターゲット試験エミュレーション
Maiaらの研究では、18の救急部門からの観察データを分析するためにターゲット試験エミュレーションフレームワークを使用しました。この方法論は、臨床試験の厳格さを観察データに適用することを目指し、包括/除外基準を厳密に定義し、高度な統計的な加重を用いています。
対象者と方法論
– 対象者：1810人の重篤な成人でRSIを受けた患者。
– 幹渉：エトミデート（n=1296）またはケタミン（n=514）による誘導。
– 統計調整：逆確率治療加重（IPTW）を使用して、ケタミン群がベースラインでより重篤であったこと（ショック指数が高く、血管収縮薬の使用が多い）を補正しました。
– 主要エンドポイント：28日以内の入院死亡率。
主要な知見：死亡率と血行動態
死亡率の結果
BARCO研究の結果は印象的でした。エトミデート群の加重28日以内の死亡率はケタミン群よりも有意に高かったです（60.5% vs 54.4%；リスク比[RR] 1.14；95%信頼区間[CI] 1.03-1.27）。これは7.6%のリスク差に相当し、ケタミンで気管挿管を行った13人のうち1人の死亡を防げる可能性があることを意味します。この傾向は7日以内の死亡率でも一致していました（35.2% vs 30.1%；RR 1.19）。
安全性と二次アウトカム
興味深いことに、この研究はケタミンが必ずしも「血行動態的に安全」な選択肢ではないという概念に挑戦しました。気管挿管後30分以内に新たな血行動態不安定がケタミン群でより頻繁に発生しました（24.2% vs 18.9%；RR 0.78、エトミデート有利）。初回試行の成功率や心停止、重度の低酸素症などの他の主要な有害事象には有意な差はありませんでした。
比較分析：メタアナリシスの視点
バランスの取れた見方をするためには、Bandyopadhyayら（2025年）の体系的レビューを見なければなりません。このメタアナリシスでは4つのRCTから1663人の患者データをまとめました。観察的なBARCO研究とは異なり、メタアナリシスでは28日以内の死亡率に有意な差は見られませんでした（RR 0.95；95% CI: 0.72-1.25）。
メタアナリシスでもケタミン群の誘導後の低血圧のリスクが高かったことが示されましたが、その結果は統計学的に有意ではなかった（RR 1.30）。大規模な観察データ（ケタミンの生存率優位性を示唆）と小規模なRCT（均衡を示唆）の間の不一致は、根拠に基づく医療の古典的な課題です。
専門家のコメント：データの整合
なぜBARCOレジストリとメタアナリシスが異なるのでしょうか？いくつかの要因が関係している可能性があります：
1. サンプルサイズと検出力：メタアナリシスはRCTを含んでいますが、全試験の患者数は観察レジストリと比べて依然として比較的小さいです。観察研究はRCTが見落とす可能性のある‘実世界’の実践パターンを捉えることができます。
2. 混合要因：IPTWにもかかわらず、BARCOのような観察研究は未測定の混合要因に苦しむ可能性があります。医師が最も不安定な患者にケタミンを選んだ場合、洗練された加重でもそのバイアスを完全に消去することは難しいかもしれません。
3. ‘ショック指数’の要因：BARCO研究では、ケタミン群の中央値ショック指数が高かったです。ケタミンがより‘重篤’な患者に使用されながらも生存率が良かったことは、エトミデートの副腎機能抑制が臨床上有意であることを示唆しています。
生物学的な説明可能性の観点から、‘エトミデートによる副腎不全’理論がブラジルコホートで観察された死亡率の違いの最も有力な説明であると考えられます。リソース制約下や高急性度環境では、患者がコルチゾール応答を示す能力が回復と多臓器不全の違いとなる可能性があります。
臨床的意義と結論
実践する医師にとっては、これらの研究は誘導薬の選択が‘一括り’の決定ではないことを示唆しています。
即時誘導後の低血圧を避けることが主な目標であれば、エトミデートは信頼できる選択肢ですが、長期的な生存率には副腎効果のコストが伴う可能性があります。28日以内の生存率を最大化することが目標であれば、BARCOデータはケタミンが優れていることを示唆していますが、手術直後に潜在的な血行動態不安定を管理する準備が必要です。
大規模な多施設ランダム化比較試験（進行中のKETASED IIや同様の大規模試験）が最終的な答えを提供するまで、医師は以下の点に注意すべきです：
1. 患者のベースラインショック指数とカテコールアミン状態を評価する。
2. 敗血症患者における副腎機能抑制の可能性を考慮してエトミデートを選択する。
3. 重症ショック患者にケタミンを使用する場合は、血管収縮薬や液量負荷の準備をする。
要するに、エトミデートは誘導時の‘可塑的時間’を滑らかに移行させる一方で、ケタミンは救急外来滞在後の数週間で生存率の優位性を示す可能性があります。
参考文献
1. Maia IWA, Decker SRR, Oliveira J E Silva L, et al. Ketamine, Etomidate, and Mortality in Emergency Department Intubations. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2548060. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.48060.
2. Bandyopadhyay A, Haldar P, Sawhney C, Singh A. Efficacy of ketamine versus etomidate for rapid sequence intubation, among critically ill patients in terms of mortality and success rate: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Exp Emerg Med. 2025 Aug 13. doi:10.15441/ceem.24.363.
