ハイライト
- プラセボ群で280日であった完全治癒までの中央値が、治療群では84日に短縮されました（P=0.007）。
- 長期的な有効性も確認され、12ヶ月時点でAMG0001投与群の77.6%が完全治癒を達成したのに対し、プラセボ群は46.2%でした。
- 本研究では、血管造影を用いて特定の動脈沿いにプラミド注射を行う「解剖学的に導かれた」配下法の有用性が示されています。
- AMG0001は良好な安全性プロファイルを示し、副作用の発生率はプラセボと同等でした。これは、中等度CLTIに対する非手術治療法としての開発を支援します。
慢性末梢虚血症の負担
慢性末梢虚血症（CLTI）は、末梢動脈疾患（PAD）の最終段階であり、安静痛、不癒性潰瘍、壊疽などの特徴があります。CLTI患者の重大な切断や心血管死のリスクは非常に高いです。エンドバイascular治療や手術再血管化の進歩にもかかわらず、適合する静脈がない、拡散性の足根動脈病変がある、または手術リスクが高いなどの理由で、多くの患者は従来の治療法の対象外となっています。
特に神経虚血性潰瘍を持つ患者における臨床的課題は深刻です。灌流障害と周辺神経障害が重なり合って、創傷治癒環境が悪化します。現在、この患者集団の創傷治癒を促進するためにFDAが承認している薬理学的または生物学的治療法はありません。過去の治療的新生血管形成試験では、たんぱく質や遺伝子に基づく成長因子を使用しましたが、結果は一貫性がなく、しばしば主要評価項目を達成できませんでした。LEGenD-1試験は、これらの過去の失敗を解決するために、より精密な解剖学的な配下法を用い、中等度の虚血を有する患者集団に焦点を当てました。
LEGenD-1：試験設計と方法論
患者選定と無作為化
LEGenD-1は、米国の22施設で実施された第II相、二重盲検、無作為化、プラセボ対照試験でした。CLTIと神経虚血性潰瘍を持つ75人の参加者を対象としました。参加者は、足趾圧または皮膚酸素圧（TcPO2）が30～59mmHgの範囲にある「中等度」の虚血を有することを条件として厳選されました。この範囲は、虚血を有するが、再生信号に反応する可能性のある十分な微小血管予備能を保有していると考えられる集団を表しています。
参加者は1:1:1の比率で、低用量（4mg）のAMG0001、高用量（8mg）のAMG0001、またはプラセボのいずれかに無作為に割り付けられました。AMG0001は、ヒト肝細胞成長因子（HGF）遺伝子をコードするプラミドDNAです。HGFは、強力な新生血管形成因子およびリンパ管形成因子であり、内皮細胞の増殖と移動を促進するとともに、抗アポトーシスおよび抗炎症作用も有します。
介入：解剖学的に導かれた配下法
LEGenD-1試験の特徴の1つは、配下戦略です。過去の研究では標準的な格子状の注射パターンが使用されていましたが、LEGenD-1では解剖学的に導かれた筋肉内注射が行われました。医師は基線時の血管造影を用いて、潰瘍部位に主な血流を供給する標的動脈を同定しました。その後、AMG0001またはプラセボを、この特定の動脈の経路に沿って0日目、28日目、56日目、84日目に注射しました。この手法は、治療薬を局所的な側副循環網を強化する可能性が高い場所に集中させることが目的でした。
評価項目
試験では、主要評価項目として、標的潰瘍の完全治癒までの時間と6ヶ月時点での完全治癒した被験者の割合（AMG0001群のプール分析）を設定しました。副次評価項目には、12ヶ月時点での治癒率、潰瘍の再発、足趾圧やTcPO2などの血液力学パラメータの変化が含まれました。
主要な知見：治癒への道を加速する
主要結果と治癒の加速
LEGenD-1試験の結果は、AMG0001を受けた患者にとって明確かつ統計的に有意な利益を示しました。完全治癒までの中央値は、AMG0001群（84日）でプラセボ群（280日）よりも大幅に短縮していました（P=0.007）。用量別に見ると、4mg群（98日；P=0.017）と8mg群（84日；P=0.022）の両方がプラセボを上回り、テストされた用量範囲内で堅牢な治療効果が示されました。
6ヶ月時点で、AMG0001投与群の63.3%が完全治癒を達成していたのに対し、プラセボ群は38.5%でした。6ヶ月時点の割合は統計的有意性の伝統的な閾値（P=0.053）をわずかに下回りましたが、遺伝子療法に対する臨床的傾向は強く支持されました。
長期的な有効性と持続性
12ヶ月時点での治癒という副次評価項目は、持続性に関するさらに説得力のある証拠を提供しました。1年時点で、AMG0001群の77.6%が治癒していたのに対し、プラセボ群は46.2%（P=0.010）でした。この差は、HGF遺伝子療法によって引き起こされる生物学的変化が、持続的な影響を持ち、慢性かつ難治性の創傷を持つ患者の完全な組織修復を促進する可能性があることを示唆しています。
安全性と耐容性
遺伝子療法試験における安全性は最重要の関心事です。LEGenD-1では、AMG0001は良好な耐容性を示しました。治療関連有害事象（TEAE）の発生率は3つのグループ間で類似していました。大多数の有害事象は、基礎疾患プロセスや注射自体に関連していたものであり、プラミドDNAによるものではありませんでした。特に、腫瘍リスクや異常新生血管形成（増殖性網膜症など）の増加の兆候は見られず、これらは成長因子療法の理論的な懸念事項です。
専門家のコメント：機構的洞察と臨床的意義
肝細胞成長因子（HGF）の役割
LEGenD-1の成功は、他の試験が失敗した理由の1つとして、HGFの具体的な生物学的特性が挙げられます。血管内皮成長因子（VEGF）とは異なり、HGFは「漏れ」や未熟な血管を生じさせることなく、安定した成熟した血管を形成する能力があります。これは、内皮細胞だけでなく、周細胞にも作用するためです。さらに、HGFは線維化を抑制し、組織再生を促進する役割を果たすため、神経虚血性潰瘍の複雑な病態に適していると考えられます。
CLTIにおける精密医療のアプローチ
「解剖学的に導かれた」注射技術は、血管外科における精密医療へのシフトを示しています。患者の特定の解剖学に基づいて配下を調整することで、最も必要な組織における成長因子発現の「面積」を最大化できます。この方法論の改良が、本研究で観察された治癒時間の大幅な短縮に寄与したと考えられます。
試験の制限点
結果は有望ですが、試験のサンプルサイズ（n=75）が小さいことは制限点です。第II相試験として、効果と安全性のシグナルを識別することが目的であり、規制当局の承認のための決定的な証拠を提供することは目的ではありません。さらに、試験は中等度の虚血（TcPO2 30-59 mmHg）に焦点を当てており、より重度の虚血（TcPO2 < 20 mmHg）を有する「オプションなし」の患者への結果の外挿は未確定です。
まとめと臨床的示唆
LEGenD-1試験は、慢性末梢虚血症のためのバイオロジクス開発における重要なマイルストーンを示しています。AMG0001が潰瘍治癒までの中央値を約200日短縮できることが示されたことで、CLTIの進行を防ぐ強力な非手術的介入への希望が持てます。臨床家にとっては、遺伝子療法と精密な解剖学的ターゲティングを組み合わせたものが、近い将来、肢体救命ツールキットの重要な構成要素となる可能性があることを示唆しています。
次のステップは、これらの結果を確認し、最も多い恩恵を受ける可能性のある患者集団をさらに定義するための大規模な第III相試験を実施することです。これらの結果が確認されれば、AMG0001は神経虚血性潰瘍の標準治療を再定義し、創傷管理から積極的な生物学的治癒へのシフトを促進する可能性があります。
資金提供と登録
LEGenD-1試験（NCT04267640）は、AnGes, Inc.が主催しました。研究者と施設は、血管再生医療に専門的に取り組むための助成金と機関資金の支援を受けました。
参考文献
Armstrong DG, Conte MS, Mills JL, Menard MT, Orgill DP, Galiano RD, Kirsner RS, Farber A, Lantis JC, Zelen CM, Carter MJ, Hicks CW, Powell RJ. 解剖学的に導かれた下肢遺伝子療法による潰瘍治癒：二重盲検、無作為化、プラセボ対照試験（LEGenD-1）. Circ Cardiovasc Interv. 2026 Jan;19(1):e015648. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.125.015648. Epub 2025 Nov 4. PMID: 41186002.
