ハイライト
– NCRI AML18の無作為化比較試験（n=439；中央年齢68歳）において、DAGO2はCPX-351よりも第1クールでの完全寛解（CR）/部分寛解（CRi）およびMRD陰性CR率が高かった（DAGO2 CR+CRi 60％ vs CPX 47.5％；MRD陰性CR 47％ vs 29％）。
– DAGO2は3年無イベント生存率（EFS 34％ vs 27％；HR 0.73, 95％ CI 0.57–0.93, P=0.012）と全生存率（OS 52％ vs 35％；HR 0.62, 95％ CI 0.46–0.83, P=0.001）が優れていた。
– CPX-351はMDS関連変異を有する患者（HR 1.40）では効果が認められず、NPM1変異とFLT3変異サブグループでは悪影響が見られた。
背景：臨床的文脈と未充足ニーズ
高齢者の急性骨髄性白血病（AML）は治療上の課題を呈しています。年齢関連の生理学的変化、二次性AMLや前駆骨髄異形成症候群の頻度の高さ、そして悪性生物学的特徴により、強力な化学療法に対する忍容性と反応性が低下します。CPX-351（シタラビンとダウノルビシンの固定モル比リポソーマル製剤）は、投与効率を改善し、薬物の相乗効果を維持するために開発され、治療関連AMLや骨髄異形成症候群関連変化のあるAMLに対する承認を受けています。ゲムツズマブオゾガマイシン（GO）、CD33抗体-薬物複合体を分割投与することで、一部の患者群でアントラサイクリン-シタラビンベースの治療に追加することで寛解率の向上と、いくつかの試験では生存率の改善が示されています。
しかし、CPX-351と現代的なアントラサイクリン/シタラビンレジメン（GOなどの標的治療薬を含む）との直接的な無作為化比較試験は不足しており、特に悪性リスク細胞遺伝学を有しない患者における比較が不足していました。NCRI AML18試験（バージョン2）は、このギャップを埋めるために、悪性リスク細胞遺伝学を有しない高齢者をDAGO2（ダウノルビシン+シタラビンと分割ゲムツズマブ）またはCPX-351に無作為化して割り付けました。
研究設計と方法
この比較試験はUK NCRI AML18試験（NCT02272478）の一部として実施されました。主な設計要素は以下の通りです：
- 対象者：60歳以上（中央年齢68歳）の新規診断AML患者439名で、悪性リスク細胞遺伝学を有していない。
- 無作為化：DAGO2（ダウノルビシン/シタラビンと分割ゲムツズマブ）対CPX-351の1:2配分。
- 治療戦略：第1クールの誘導療法後、MRD検査による反応評価。第1クール後にMRD陰性寛解を達成しなかった患者は、標準化学療法と強化化学療法（最初にCPX-351を割り付けられた患者の強化CPX投与を含む）の第2無作為化に参加することができた。
- 評価項目：主要な比較評価項目には、寛解率（CR/CRi）、第1クール後のMRD陰性CR率、無イベント生存率（EFS）、全生存率（OS）、初回寛解時の移植率、分子的特徴（MDS関連変異、NPM1、FLT3など）によるサブグループ解析が含まれる。
- 追跡期間：中央値35ヶ月。
主要な知見
この試験は、即座の臨床的意義を持ついくつかの知見をもたらしました。
寛解率とMRD
第1クールの治療後、DAGO2群の全体寛解率（CR + CRi）はCPX-351よりも高かった（60.0％ vs 47.5％；オッズ比 0.61, 95％ CI 0.41–0.91; P=0.016）。特に、第1クール後のMRD陰性CR率はDAGO2で大幅に高かった（47％ vs 29％ for CPX-351；オッズ比 0.46, 95％ CI 0.29–0.72; P=0.004）。
第2クール（プロトコルに基づく追加治療を受けた患者を含む）後、全体寛解率は収束し、統計的に有意な差はなかった（DAGO2 85％ vs CPX 78％; オッズ比 0.64, 95％ CI 0.39–1.09; P=0.095）。
生存結果
DAGO2は、この集団で長期的な優れた結果をもたらしました。3年時点で、EFSはDAGO2で34％、CPX-351で27％（ハザード比 0.73, 95％ CI 0.57–0.93; P=0.012）でした。全生存率はDAGO2でより著しく優れており、3年OSは52％ vs 35％（HR 0.62, 95％ CI 0.46–0.83; P=0.001）でした。
分子的特徴によるサブグループ解析
層別解析では、変異サブグループごとに異なる治療効果が示されました。CPX-351は、MDS関連変異を有する患者（HR 1.40, 95％ CI 0.97–2.03）では明確な利益が認められず、NPM1変異（HR 2.83, 95％ CI 1.17–6.82）とFLT3変異（HR 2.14, 95％ CI 0.98–4.68）を有する患者では生存率が悪化しました。これらのハザード比は、この試験集団においてCPX-351は最悪の場合有害である可能性があることを示唆しています。
移植と移植後の結果
全体として、初回寛解（CR1）時に37％の患者が同種造血幹細胞移植を受けましたが、移植率は無作為化群間で差はなかった。移植後の生存率は両群で類似しており、DAGO2の観察された全生存率の利点が移植頻度や移植後の結果の違いによるものではないことを示しています。
第2クールの強化
第2クールの無作為化で標準投与と強化投与のCPX-351を比較した107人の患者において、生存率に差はなかった（P=0.565）。これは、この文脈でのCPX-351の強化投与が中期的な結果を変えることはないことを示唆しています。
安全性
提供された要約データでは、各群の詳細な毒性プロファイルは示されていません。主要な効力と生存評価項目、MRD結果、移植率が報告されています。安全性については、グレード別の毒性、早期死亡率、感染率などの詳細をフルパブリケーションで確認する必要があります。これらは、高齢者に対する治療選択において重要な要素です。
専門家のコメントと解釈
これらの無作為化、現代的なデータは、CPX-351が高齢者AML集団全体で結果を改善するとする前提に挑戦しています。悪性リスク細胞遺伝学を有しない患者に限定した集団では、DAGO2は早期MRD消去率が高く、EFSとOSの改善につながりました。生存率の差（OSのHR 0.62）は臨床的に意味があり、アントラサイクリン/シタラビンベースの治療にGOを分割投与する方法が、選択的な高齢者で非悪性細胞遺伝学を有する患者において引き続き使用されるべきであるという主張を強めています。
いくつかのメカニズム的および実践的な考慮事項が結果を説明している可能性があります。GOの分割投与は、CD33標的効果を増加させつつ毒性を軽減し、細胞毒性バックボーンを強化し、MRD検出可能な深い寛解を促進する可能性があります。CPX-351のリポソーマル製剤は薬物動態と腫瘍への曝露を変化させますが、治療関連や二次性AMLの前の試験で良好な結果を示した一方で、悪性細胞遺伝学を有しない患者や特定の分子プロファイルを有する患者では優位性が得られない可能性があります。特にNPM1変異とFLT3変異を有する患者におけるCPX-351の不利益は注意が必要であり、さらなるメカニズム的研究が必要です。
制限点には、試験対象者が悪性リスク細胞遺伝学を有する患者を除外しているため、結果を未選択の高齢者AML集団や二次性AMLの生物学的特性を有する患者に一般化すべきではないこと、サブグループ解析が検出力不足で仮説生成的なものである可能性があることが挙げられます。MRD手法と閾値、完全な安全性データ、並行して使用される標的治療薬（FLT3阻害剤など）に関する情報が必要です。
臨床的意義
悪性細胞遺伝学を有さない新規診断の高齢者AML患者を治療する医師にとって、これらのデータは、アントラサイクリン/シタラビンバックボーンに分割ゲムツズマブ（DAGO2）を加えた治療法が、CPX-351に比べて優れた生存率を提供することを示唆しており、強力な治療選択肢となる可能性があります。CPX-351は、治療関連AMLや骨髄異形成症候群関連変化のあるAML患者に対して、以前の無作為化証拠と承認に基づいて使用を継続すべきですが、非悪性細胞遺伝学を有する高齢者AML集団での日常的な使用は、この試験によって支持されていないようです。
分子プロファイリングは不可欠です。治療タイプとゲノムサブセット（NPM1、FLT3、MDS関連変異セット）との相互作用は、誘導戦略を選択する際の細胞遺伝学的および分子的风险の個別化が重要であることを示しています。FLT3阻害剤、IDH阻害剤などの標的治療薬との組み合わせは本報告では触れられていませんが、今後の試験や実世界の解析において重要な領域となります。
今後の方向性と研究の空白
主要な優先事項には以下が含まれます：
- 高齢者における詳細な安全性比較と生活の質の解析を実施し、共有意思決定を支援する。
- 独立したデータセットとメカニズム研究で、分子サブグループごとの差異効果を検証し、CPX-351が特定のジェノタイプで劣る理由を理解する。
- CPX-351またはアントラサイクリン/シタラビン + GOとFLT3、IDH阻害剤、MRDに基づく治療強化または縮小戦略の組み合わせを評価する試験を行う。
- 試験間でのMRD動態と標準化されたMRDアッセイを調査し、MRDの結果を治療経路に適切に翻訳する。
結論
NCRI AML18試験におけるDAGO2とCPX-351の比較では、悪性リスク細胞遺伝学を有しない高齢者において、DAGO2は早期MRD陰性率と3年無イベント生存率、全生存率が優れていました。CPX-351はMDS関連変異を有する患者では利益がなく、NPM1変異とFLT3変異を有するサブグループでは悪影響が見られました。これらの結果は、アントラサイクリン/シタラビンに分割ゲムツズマブを加えた治療法が、適切な高齢者で非悪性細胞遺伝学を有する患者において引き続き使用されるべきであることを支持し、CPX-351が既存の適応外で使用されるべきではないことを示しています。
資金源とclinicaltrials.gov
NCRI AML18試験はclinicaltrials.govに登録されています：NCT02272478。試験の資金源は、主報告書（下記引用文献を参照）に報告されています。
参考文献
1. Knapper S, Dillon LW, Babu M, et al. CPX-351 versus daunorubicin, cytarabine plus gemtuzumab ozogamicin in older adults with non-adverse risk AML: NCRI AML18. Blood. 2025 Nov 14:blood.2025031006. doi: 10.1182/blood.2025031006. Epub ahead of print. PMID: 41237344.
2. Döhner H, Estey E, Grimwade D, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations. Blood. 2017;129(4):424–447. (European LeukemiaNet recommendations; useful framework for risk-stratified therapy.)
3. Castaigne S, Pautas C, Terré C, et al. Effect of gemtuzumab ozogamicin on survival of adult patients with de-novo acute myeloid leukaemia (ALFA-0701): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet. 2012;380(9840):1508–1516.
記事情報
主報告書：Knapper S et al., Blood (2025). ClinicalTrials.gov identifier: NCT02272478.
