ハイライト
術前循環腫瘍DNA（ctDNA）検出は、臨床I期（T1b）およびT2N0食道扁平上皮癌（ESCC）における病理的リンパ節ステージアップの強力な予測因子です。
T2N0疾患の患者において、ctDNA陽性の陽性予測値（PPV）は88.89%から100%と、従来のガイドラインに基づくリスク要因を大幅に上回りました。
術前ctDNAの存在は、従来の病理学的ステージングとは無関係に、再発と死亡のリスクが約4倍になることが示されました。
ctDNAを臨床リスクモデルに組み込むことで、リンパ節転移予測の受信者動作特性曲線下面積（AUC）が約0.66から0.91に向上しました。
T2N0食道癌の臨床課題
食道扁平上皮癌（ESCC）は、早期にリンパ管への浸潤を示す高侵襲性の悪性腫瘍です。臨床II期（T2N0）疾患を呈する患者において、新規補助化学放射線療法（nCRT）または手術による直接治療を選択するかどうかは、依然として議論の余地があります。現在のガイドライン（例：National Comprehensive Cancer Network (NCCN)）では、腫瘍径≥3cm、リンパ血管侵襲（LVI）、または組織学的悪化などの高リスク特徴を持つT2N0患者に対してnCRTを推奨しています。しかし、これらの基準はしばしば主観的であり、または術前生検や画像診断（CTまたはPET-CT）では微小なリンパ節関与を正確に評価するのが困難です。
その結果、cN0と分類された多くの患者が手術を受けた後、病理的にpN+にステージアップされる一方で、他の患者は不要に集中的な新規補助療法を受けることがあります。診断時に隠匿性転移や全身再発のリスクが高い患者をより正確に識別できる客観的な分子バイオマーカーの臨床的な必要性が急務となっています。
研究デザインと方法論
JAMA Surgeryに掲載されたHongらの研究では、ESCCにおける術前リスク層別化のための腫瘍情報に基づくctDNAシーケンスの有用性を評価しました。このコホート研究では、韓国ソウルの2つの独立した機関、Samsung Medical Center (SMC; n = 50)とYonsei University Severance Hospital (YUSH; n = 24)のデータを使用しました。研究対象は、新規補助療法を受けていない臨床I期（T1b）またはT2N0 ESCCを有し、根治的食道切除術とリンパ節郭清を受けた患者でした。
研究者は、原発腫瘍組織の全エクソームシーケンスを実施して患者特異的体細胞変異を同定し、その後、個別のデジタルPCRまたは標的シーケンスアッセイを用いて術前血漿サンプル中のこれらの変異を検出しました。主要アウトカムは、病理的リンパ節ステージアップと生存指標（再発までの生存期間（RFS）と全生存期間（OS））でした。
主要な知見：ctDNAとリンパ節ステージアップ
術前ctDNAの検出頻度は、T2N0疾患よりもT1b疾患で有意に高かったことから、腫瘍負荷量とDNA放出との相関関係が示されました。SMCコホートでは54.0%の患者がctDNA陽性であり、YUSHコホートでは37.5%が陽性でした。
最も注目すべき知見は、ctDNAと隠匿性リンパ節転移との関連でした。T2N0疾患の患者において、ctDNA陽性はリンパ節ステージアップの非常に強い予測因子でした。SMCコホートでは、リンパ節転移の陽性予測値（PPV）は100%（95% CI, 71.51-100）でした。YUSHコホートでは、PPVは88.89%（95% CI, 51.75-99.72）でした。多変量解析では、術前ctDNA検出はリンパ節転移のオッズ比（OR）が約20倍（OR, 19.98; 95% CI, 3.90-211.42; P < .001）増加することが示されました。
さらに、ctDNAステータスを従来のリスクモデル（LVI、分化度、腫瘍径を含む）に追加することで、予測精度が大幅に向上しました。SMCコホートではAUCが0.66から0.91に、YUSHコホートでは0.67から0.89に上昇しました。これらの結果は、液体生検が画像診断や組織病理学では捉えられない重要な生物学的情報を提供することを示唆しています。
予後的重要性：生存結果
手術前のctDNAの存在は、長期予後の不良を示す兆候でもありました。中央値37.7ヶ月の追跡調査期間中、ctDNA陽性の患者はctDNA陰性の患者と比較して、著しく悪い生存結果を示しました。
再発までの生存期間（RFS）
ctDNA陽性の患者は、再発のハザード比（HR）が4.15（95% CI, 1.54-11.22; P = .005）でした。
全生存期間（OS）
ctDNA陽性の患者は、死亡のハザード比（HR）が4.02（95% CI, 1.50-10.74; P = .006）でした。
これらの知見は、術前ctDNA検出が単なる局所リンパ節拡大のマーカーではなく、根治的手術後も全身再発を引き起こす潜在的な微小転移病変の代替指標であることを示唆しています。
メカニズムの洞察と臨床的意義
これらの知見の生物学的説明可能性は、血中に放出されるctDNAが腫瘍体積と侵襲能の両方に依存することに基づいています。ESCCでは、早期疾患段階での検出可能なctDNAの存在は、腫瘍がすでに血管やリンパ管の障壁を突破していることを示している可能性があり、これらの変化が断面画像ではまだ可視化されていなくても同様です。
臨床的には、これらの結果はT2N0 ESCCの管理におけるパラダイムシフトを示唆しています。術前にctDNA陽性の患者は、隠匿性リンパ節疾患のリスクがほぼ確実であるため、新規補助療法の強化が優先されるべきです。逆に、ctDNA陰性の患者は、リンパ節転移のリスクが著しく低いことから、より簡素な手術アプローチや縮小した補助監視が可能となるかもしれません。
専門家コメントと制限事項
本研究はctDNAの使用に関する堅固な証拠を提供していますが、いくつかの考慮点が残っています。腫瘍情報に基づくシーケンスアプローチは感度が高くありますが、腫瘍組織へのアクセスと長いターンアラウンド時間が必要です。また、本研究は韓国でESCCの発症率が高い地域で実施されたため、西方人口（食道腺癌がより一般的である）への一般化にはさらなる検証が必要です。
特に検証コホートにおける比較的小規模なサンプルサイズは、より大規模な前向き介入試験を必要とします。このような試験では、ctDNAステータスに基づいて治療を変更すること（例：ctDNA陽性のT2N0患者に対して手術を予定していた場合にnCRTを投与する）が実際に全生存期間を改善するかどうかを決定する必要があります。
結論
術前ctDNA検出は、臨床N0 ESCCのリスク層別化における重要な進歩を代表しています。隠匿性リンパ節転移を正確に特定し、再発リスクを予測することで、ctDNAは新規補助治療決定を導く精密医療ツールとなり得ます。液体生検技術が成熟するにつれて、標準的な術前評価にその統合が早期食道癌手術の成績最適化に不可欠となるかもしれません。
参考文献
Hong TH, Jeong JG, Park SY, et al. Preoperative Circulating Tumor DNA Detection and Risk Stratification in Esophageal Squamous Cell Carcinoma. JAMA Surg. 2026; doi:10.1001/jamasurg.2025.6755.
