亮点
- PROVID随机临床试验表明，清醒俯卧位（APP）减少COVID-19患者插管和死亡复合风险的后验概率为93.8%。
- 最佳疗效与每天至少6小时的目标持续时间相关，但依从性仍然是一个重要的临床挑战。
- APP通过改善通气-灌注匹配和胸膜压力的更均匀分布来提高氧合，可能预防患者自伤性肺损伤（P-SILI）。
- 最近试验中整合贝叶斯统计模型提供了对治疗益处的更细致理解，相比传统的频率论方法更为精细。
背景
自COVID-19大流行的早期阶段以来，急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）的管理迅速发展。虽然俯卧位在插管患者的中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗中已是一个核心措施——基于PROSEVA等关键试验——其在未插管、自主呼吸患者（清醒俯卧位或APP）中的应用最初是实验性的。APP的原理基于机械通气中观察到的生理益处：改善氧合、减少分流和减少前向至背向的胸膜压力梯度，从而实现更均匀的肺复张。
尽管早期观察研究提示有益，但随机对照试验（RCTs）的结果不一致。一些研究报告插管率显著降低，而其他研究如COVI-PRONE试验则显示无显著差异。这种缺乏共识的情况导致了对高质量、多中心RCTs的临床需求，以澄清APP的有效性和最佳“剂量”。PROVID试验（Harrois等，2025年）使用稳健的贝叶斯框架评估APP在法国和墨西哥不同人群中对临床结果的影响，填补了这些空白。
主要内容
PROVID试验：研究设计和人群
PROVID试验是一项在法国20家医院和墨西哥1家医院进行的多中心随机临床试验。该试验纳入了445名COVID-19相关的AHRF成人患者，他们未插管且需要至少3 L/min的氧气流量。患者按1:1随机分配到APP组（建议每天至少6小时）或标准护理组。主要结局是在随机分组后的28天内气管插管或死亡的复合指标。
基线特征反映了高危人群，SpO2/FiO2比值中位数约为150-155。值得注意的是，该试验采用了贝叶斯方法，允许根据观察数据计算治疗效果的概率，提供比传统p值更直观的临床解释。
临床疗效和贝叶斯解读
PROVID试验的结果为APP的使用提供了强有力的支持。使用非信息先验分布，研究发现APP减少插管或死亡风险的后验概率为93.8%。平均比值比（OR）为0.74（95%可信区间[CrI]，0.48-1.09）。尽管可信区间跨越1.0（在贝叶斯分析中对中等规模试验常见），但高后验概率表明临床获益的可能性很大。
次要结局进一步支持了干预措施的效用。APP组患者在ICU外生存的平均天数比标准护理组多1.28天，在医院外生存的平均天数多1.55天。尽管这些差异的可信区间较宽，但效应方向始终有利于APP。
证据演变：大流行期间的APP
为了将PROVID试验置于背景中，有必要考察APP证据的时间进展：
- 2020年初（观察阶段）：许多小队列研究表明，APP可以迅速改善COVID-19患者的氧合（PaO2/FiO2比值），导致广泛但不规范的应用。
- 2021年（元试验时代）：清醒俯卧位元试验组（Ehrmann等，2021年）发表了一项里程碑式的研究，结合了六项RCTs的数据（1,126名患者）。他们发现，对于接受高流量鼻导管（HFNC）的患者，APP降低了治疗失败（插管或死亡）的风险，相对风险为0.86。
- 2022年（结果分歧）：COVI-PRONE试验（Alhazzani等，2022年）发现，对于COVID-19 AHRF患者，APP并未显著降低插管率。这归因于俯卧位时间较短（中位数5小时）和可能不同的患者选择。
- 2025年（PROVID的改进）：PROVID试验强化了6小时最低目标的好处，并证明这种好处扩展到了低水平氧气支持（≥3 L/min）的患者，而不仅仅是HFNC或CPAP患者。
生理和机制洞察
APP在COVID-19中的有效性主要归因于“挤压效应”和肺灌注的重新分布。在仰卧位时，心脏和腹部内容物的重量会压缩后部肺段，这些肺段通常最受COVID-19肺炎影响。转向俯卧位可缓解这种压迫，并在背部区域产生更负的胸膜压力，促进肺泡复张。此外，由于肺血流保持相对恒定并受重力和血管结构的引导，俯卧位改善了通气与灌注的匹配（V/Q匹配），从而减少了肺内分流。
另一个关键机制是减少患者自伤性肺损伤（P-SILI）。低氧患者在高吸气努力下会产生大的跨肺压波动，导致肺应变和水肿。通过改善氧合和肺力学，APP可能减少呼吸驱动和P-SILI的风险，潜在地防止从无创到有创机械通气的过渡。
专家评论
PROVID试验是文献中的一个重要补充，特别是其使用贝叶斯统计方法，与临床决策更为接近。然而，有几个细微之处需要注意。首先，6小时持续时间的依从性是一个已知的瓶颈。尽管试验“提供”了6小时，但在实际环境中，由于患者不适、焦虑或肌肉骨骼疼痛，实际达到的持续时间往往波动较大。临床医生应优先进行患者教育，并使用专用枕头或支撑系统以提高耐受性。
此外，试验包括了需要至少3 L/min氧气的患者。这表明启动APP的窗口比以前认为的更广。不应等到严重的呼吸窘迫或开始HFNC时才应用APP，早期在病房设置中应用APP可能防止临床恶化。然而，存在一个“最佳点”；已经严重不稳定的患者可能不会从APP中受益，如果他们符合失败标准，则不应延迟插管。
一个争议仍然存在：“反弹效应”。一些患者在俯卧位时表现出显著改善，但在恢复仰卧位时立即脱饱和。PROVID试验关注28天的结局（插管/死亡），有助于将讨论从短暂的生理标志物转向有意义的以患者为中心的结局。
结论
PROVID试验提供了高水平的证据，证明每天至少6小时的清醒俯卧位是一种安全有效的策略，可以减少COVID-19相关低氧性呼吸衰竭患者插管的需要和死亡风险。这些结果支持将APP常规整合到未插管COVID-19患者的护理标准中，无论是在病房还是ICU环境中。未来的研究应集中在通过行为干预优化依从性，并确定这些益处是否扩展到非COVID-19原因引起的急性呼吸衰竭，如细菌性肺炎或非病毒性ARDS。
参考文献
- Harrois A, et al. Awake Prone Positioning in Patients With COVID-19 Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2548201. PMID: 41370078.
- Ehrmann S, et al. Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, multicentre, open-label meta-trial. Lancet Respir Med. 2021;9(12):1387-1395. PMID: 34425070.
- Alhazzani W, et al. Effect of Awake Prone Positioning on Endotracheal Intubation in Patients With COVID-19 and Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(21):2104-2113. PMID: 35569803.
- Guerin C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. PMID: 23688302.
