亮点
– 在一项多国随机试验（ANDROMEDA-SHOCK-2）中，以毛细血管充盈时间（CRT）为目标的个性化血流动力学复苏改善了死亡、器官支持时间和住院时间的分层复合结果（胜率1.16，95% CI 1.02–1.33；P = .04）。
– 主要益处是缩短了生命支持的时间（血管活性药物、机械通气、肾脏替代治疗）；死亡率差异较小且不是主要原因。
– CRT指导的方案结合床旁评估（CRT、脉压、舒张压、液体反应性、床旁超声心动图）来个体化使用液体、升压药和强心药，以早期治疗休克。
背景：早期败血性休克复苏中的未满足需求
败血性休克仍然是全球危重患者的主要死亡原因之一。尽管早期控制感染源、抗菌治疗和血流动力学支持的基本原则已经确立，但败血性休克前几小时的最佳血流动力学复苏方法仍未解决。早期固定方案试验（例如，早期目标导向治疗）在二十年间得出了相互矛盾的结果，突显了患者生理的异质性和个体化方法的潜在重要性（Rivers等人，NEJM 2001；后来的多中心试验显示效果不一）。
毛细血管充盈时间（CRT）是一种快速的床旁测量周围灌注的方法；它价格低廉、立即可用，并反映微循环和周围血管运动状态。使用CRT指导复苏的兴趣日益增长，因为它具有生理学意义、经过培训后可重复，并可能对液体和血管活性干预有反应。ANDROMEDA-SHOCK-2测试了在早期败血性休克中应用结构化的、以CRT为目标的个性化方案是否能改善具有临床意义的结果。
研究设计和干预措施
ANDROMEDA-SHOCK-2是一项实用的、国际性的随机临床试验，在19个国家的86个中心进行。在最初4小时内符合败血性休克标准的患者被随机分配到CRT个性化血流动力学复苏（CRT-PHR）方案组（n = 720）或常规护理组（n = 747）。招募时间为2022年3月至2025年4月（最后一次随访为2025年7月）。
CRT-PHR干预措施使用了一种逐步的床旁算法，以毛细血管充盈时间为主要目标，同时评估脉压、舒张压、液体反应性测试和床旁超声心动图。这些数据用于调整静脉输液、升压药启动和滴定以及强心药给药的决策。常规护理遵循当地实践和机构协议，没有结构化的CRT-PHR算法。随机化按入院时的中位APACHE II评分分层。
预设的主要结局是在28天内的分层复合结果：首先是死亡，然后是生命支持时间（血管活性治疗、机械通气、肾脏替代治疗），最后是住院时间。胜率方法比较了各组之间所有可能的配对，使用分层结果确定赢家。次要结局包括28天死亡率、无生命支持天数和住院时间。
关键发现
在1,501名随机患者中，1,467名被纳入主要分析（平均年龄66 ± 17岁；43.3%女性）。主要结果总结如下。
主要分层复合结果
有131,131次胜利（48.9%）有利于CRT-PHR组，112,787次胜利（42.1%）有利于常规护理组，总体胜率为1.16（95% CI, 1.02–1.33；P = .04）。统计方法比较了CRT组的每名患者与常规护理组的每名患者，根据分层结果确定配对赢家。
复合结果的组成部分
根据分层结果的每个层次归因的配对胜利分布如下（CRT-PHR组 vs 常规护理组）：
- 死亡：19.1% vs 17.8%
- 生命支持时间：26.4% vs 21.1%
- 住院时间：3.4% vs 3.2%
这些数据表明，复合益处的主要贡献者是CRT-PHR组中生命支持时间的减少。死亡对胜利次数的贡献较小，不构成明确的死亡率降低信号。
次要结局和安全性
报告的次要结局包括无生命支持天数和28天死亡率，但主要复合结果是主要推断依据。试验报告强调了主要胜率优势，主要由较少的器官支持天数驱动，而不是显著的死亡率差异。提供的总结未列出意外的安全信号；应查阅完整论文以获取不良事件分析和亚组效应（包括APACHE II分层、治疗时机和中心水平的异质性）。
解释和临床意义
ANDROMEDA-SHOCK-2提供了证据，证明在早期败血性休克中应用个性化的、以CRT为导向的血流动力学策略可以减少器官支持时间，并在复合临床终点上产生适度的改善。胜率1.16表明在复合分层结果上具有统计学意义但临床上适度的优势。
重要的是，主要益处是减少了使用血管活性药物、机械通气或肾替代治疗的天数。较短的器官支持时间对ICU资源利用、长期支持相关并发症和患者恢复轨迹有影响——即使绝对死亡率差异较小。
机制上的合理性
以CRT为目标优先恢复外周灌注和微循环流量。CRT对血管运动张力和局部灌注压力敏感；干预以使CRT正常化可能信号表明组织氧合改善和多器官功能障碍进展减少。CRT-PHR算法整合了脉压、舒张压、液体反应性测试和超声心动图，使临床医生能够区分低灌注是由低血容量、血管扩张还是心脏输出量受损引起的——促进个体化治疗，而不是一刀切的液体负荷或升压药策略。
试验的优点
- 大型、实用、多国随机设计在多样化的医疗保健环境中增强了普遍性。
- 早期入组（4小时内）抓住了血流动力学干预的关键治疗窗口。
- 分层结局和胜率方法强调了临床上相关的优先事项（首先是生存，然后是器官支持），使试验分析与实际决策一致。
- CRT-PHR协议具有生理学意义，使用现成的床旁工具，只要有受过培训的人员和超声设备，即可广泛采用。
局限性和注意事项
- 胜率复合结果对于许多临床医生来说在统计上是新颖的，难以直观地转化为绝对风险降低；临床医生应谨慎解读效应大小。
- 总体效应大小适中；虽然具有统计学意义，但其临床重要性取决于减少器官支持天数与死亡率之间的权重。
- 非盲管理可能导致对易受临床医生决策影响的结局（如撤机时间、肾替代治疗的启动/停止或出院决定）产生偏倚。
- 实施需要能够进行和解释床旁超声心动图和液体反应性测试的受过培训的临床医生；在资源有限的环境中可行性可能受限。
- 中心和患者亚组之间可能存在异质性；应在亚组报告中探讨特定人群（如高APACHE II分层与低APACHE II分层）中的获益程度。
对实践和指南的影响
结果支持在早期败血性休克中使用CRT作为实用目标，进行个体化、生理驱动的复苏。对于具备执行CRT-PHR算法（包括床旁超声和液体反应性测试）的中心，采用以CRT为导向的方法可以考虑减少器官支持时间。然而，广泛的指南更改可能需要等待验证数据、成本效益分析和实施研究，以解决培训需求、协议依从性和不同医疗环境中的可重复性问题。
临床医生应将CRT视为全面血流动力学评估和早期败血症护理优先事项（抗生素、感染源控制）的补充，而不是替代。在整合到指南推荐之前，以CRT为导向的方案可能最适用于具有床旁血流动力学评估专业知识的中心。
专家评论和下一步
ANDROMEDA-SHOCK-2推进了支持败血性休克中血流动力学治疗个体化的证据基础。该研究与从静态目标向动态、患者特异性目标转变的大趋势一致。未来的工作应集中在：包括早期CRT试验的汇总分析或荟萃分析，以增加死亡率终点的效力；评估培训途径和一致性的实用实施研究；量化ICU资源节省的健康经济学分析；以及将CRT变化与微循环和生物标志物终点联系起来的机制研究。
结论
在早期败血性休克患者中，以CRT为目标的个性化血流动力学方案在分层复合结果上产生了统计学上的显著益处——主要是通过缩短生命器官支持时间。研究结果支持以CRT为导向的复苏的生理学原理，建议一种实用的床旁方法来个体化早期血流动力学治疗。更广泛的应用应考虑中心能力、培训和确认及实施研究的需要。
资助和注册
试验注册：ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05057611。资助详情和完整的安全/不良事件报告在《JAMA》的主报告中提供（ANDROMEDA-SHOCK-2研究者等，JAMA 2025）；读者应查阅完整论文以获取赞助和资助披露。
精选参考文献
1. ANDROMEDA-SHOCK-2研究者代表ANDROMEDA研究网络等。早期败血性休克中以毛细血管充盈时间为靶点的个性化血流动力学复苏：ANDROMEDA-SHOCK-2随机临床试验。JAMA. 2025年10月29日；e2520402。doi: 10.1001/jama.2025.20402. PMID: 41159835；PMCID: PMC12573117。
2. Rivers E等。早期目标导向治疗在严重败血症和败血性休克中的应用。N Engl J Med. 2001；345(19):1368–1377。
3. Rhodes A等。败血症生存运动：2021年败血症和败血性休克管理国际指南。Intensive Care Med. 2021；47(11):1181–1247。
注
临床医生在改变当地实践之前应审查完整试验出版物，以获取详细数据、亚组分析、协议细节和不良事件。
