ハイライト
– フランス全国規模のコホートにおける36,129人の成人を対象に、生物学的治療開始前の抗生物質曝露は、初回の生物学的製剤を中止または切り替えるリスクが高かった（加重ハザード比1.12；95％信頼区間1.08-1.16）。
– 用量反応効果が観察された：6ヶ月間に2回以上の抗生物質処方があった患者は、生物学的製剤の中止のリスクが高かった（加重ハザード比1.29；95％信頼区間1.24-1.35）。
– この観察データは、抗生物質が腸内細菌叢の変化により生物学的持続性を低下させるという仮説を支持するが、残存混在因子により因果関係の推論は困難である。
背景と臨床的文脈
乾癬は世界中で何百万人もの人々に影響を与える慢性免疫介在性皮膚疾患である。中等度から重度の症例は、TNF、IL-17、IL-23などの主要な免疫メディエーターを標的にする全身的な生物学的療法で管理されることが多い。生物学的製剤は多くの患者の予後に変革をもたらしたが、個々の患者における臨床的有効性と持続性（「薬物生存」）は個人によって異なることがあり、一部の患者では時間とともに低下する傾向がある。持続性に影響を与える修正可能な要因を理解することは臨床的に重要であり、生物学的製剤の切り替えや中止は症状の再燃、医療サービス利用の増加、追加コストに関連する。
仮説の一つは腸内細菌叢である。抗生物質は腸内微生物叢に著しい、時には長期的な変化をもたらし、これが systemic 免疫応答を調節する可能性がある。腫瘍学や炎症性疾患での先行研究では、抗生物質が免疫標的療法への反応を鈍化させる可能性があることが示されており、乾癬でも同様の効果が期待できる。
研究デザインと方法
Ouakratらは、2011年6月から2022年12月までのフランス国民健康保険データベースを用いて後方視コホート分析を行った。本研究には、乾癬のための生物学的製剤を開始した成人が含まれ、基線時における炎症性腸疾患の既往歴のある患者は除外された。主要アウトカムは、初回の生物学的治療の中断または切り替えであった。
抗生物質曝露は、基線時（生物学的製剤開始前の6ヶ月以内）に分けて分類された：なし、1回の処方、または2回以上の処方。フォローアップ中、抗生物質曝露は同じ6ヶ月間の窓を使用して時間依存変数としてモデル化された。著者らは、時間依存混在因子を調整し、抗生物質曝露と生物学的製剤の中断/切り替えとの関連性の調整ハザード比（HR）を推定するために、加重コックス周辺構造モデル（MSM）を使用した。
主要結果
対象人口：36,129人の乾癬患者が生物学的製剤を開始（平均年齢48.4±15.1歳；女性42.0%）。生物学的製剤開始前の6ヶ月以内に抗生物質曝露があった患者は9,366人（25.9%）。フォローアップ中、21,900人（60.6%）が少なくとも1回の抗生物質処方を受けた。最も頻繁に処方された抗生物質クラスはβ-ラクタム系、マクロライド系、フルオロキノロン系であった。
主要アウトカム：抗生物質曝露（時間依存モデル）は、生物学的製剤の中断または切り替えのリスクが統計学的に有意に高いことが示された。MSMからの主要調整推定値は、抗生物質曝露あり対なしの加重HR1.12（95％信頼区間1.08-1.16）であった。
用量反応：複数回の処方では、関連性が強まった。6ヶ月間に2回以上の処方があった患者は、抗生物質なしの患者と比較して加重HR1.29（95％信頼区間1.24-1.35）であり、抗生物質負荷と生物学的持続性低下との用量反応関係を示唆していた。
堅牢性：大規模なサンプルサイズ、全国的な請求データのカバー範囲、時間変動混在因子を調整するために使用された周辺構造モデルにより、観察された関連性の内部妥当性が強まった。分析は実世界の処方パターンを捉え、処方回数や抗生物質クラスによる曝露を分類することが可能であった。
メカニズム的説明可能性：腸-皮膚-免疫軸
いくつかの証拠が、抗生物質が腸内微生物叢を介して生物学的持続性を低下させるという説明可能なメカニズムを支持している。抗生物質は、腸内微生物叢の構成と機能に急速かつ長期的な変化を引き起こし、多様性を低下させ、免疫調節性の細菌を変化させる（Jernberg et al., ISME J 2007）。微生物叢の変化は、乾癬の病態発生に関連する全身的な免疫トーン、粘膜バリア機能、サイトカインネットワークに影響を与える。
類似の臨床観察は腫瘍学でも存在し、前治療または早期の抗生物質曝露が免疫チェックポイント阻害剤の効果を低下させることが示されており、これは全身的な抗腫瘍免疫に対する微生物叢介在効果と一致している（Routy et al., Science 2018）。腫瘍免疫療法と乾癬の生物学的製剤の免疫学的メカニズムは異なるが、これらのデータは抗生物質誘発異常叢生が免疫標的療法への反応を変化させる可能性があることを示している。
臨床的含意と実践上の考慮事項
乾癬患者を生物学的療法で管理する医師にとって、本研究は以下の実践上有意義な考慮事項を示唆している：
- 抗生物質の適正使用：生物学的製剤を服用中の患者において、不要または経験的に処方される抗生物質を避けること。細菌感染の過小治療のリスクと生物学的持続性への潜在的影響のバランスを取る。
- 必要性とタイミングの確認：抗生物質が必要な場合（例えば、確定診断の細菌感染、術前予防）、皮膚科医と協力して、感染管理に対する生物学的製剤投与のタイミングやガイドラインに基づくリスクストラテジフィケーションに応じた一時的な治療停止の可能性について議論する。
- 患者への説明：繰り返しまたは最近の抗生物質コースが、生物学的製剤の変更が必要になる可能性が高いことを患者に説明する一方で、急性感染症は適切に治療されるべきであることを強調する。
- 結果のモニタリング：抗生物質曝露後の反応喪失に注意を払い、抗生物質コース後に症状が悪化した場合は、疾患制御の早期評価を検討する。
これらは観察データに基づく実践的な提案であり、ガイドラインに基づく推奨実践を変更する必要性をまだ示していないが、この集団における抗生物質使用に対する注意を促している。
制限と代替説明
観察的な請求データベース研究としては方法論的に厳密であるが、因果関係の推論を制約するいくつかの制限がある：
- 残存混在因子と指示バイアス：抗生物質処方はしばしば感染症を意味する。感染症自体（または感染症を引き起こしやすい状態）が、医師が生物学的製剤を一時的にまたは恒久的に中止することにつながる可能性がある。MSMアプローチはこのような混在因子を減らすが、完全には除去できない可能性がある（例えば、乾癬の重症度、服薬順守、ライフスタイル要因、市販薬の使用、微生物叢の基線構成など）。
- 誤分類：請求データは処方を捕捉するが、実際の摂取は反映せず、詳細な臨床データ（医師の中止理由、乾癬の重症度スコア、微生物叢の測定、感染や炎症の指標）がない。
- 抗生物質の異質性と使用目的：異なる抗生物質クラスは腸内微生物叢に異なる影響を及ぼす。研究では最も一般的なクラスが報告されているが、クラスごとの効果や使用目的（例えば、歯科予防、呼吸器感染）を完全に解析していない。
- 汎用性：コホートはフランスの医療システムと処方パターンを反映しており、他の医療環境や異なる基線微生物叢の組成を持つ集団では結果が異なる可能性がある。
研究方向性
本研究は、次のような検証可能な仮説を提起している：
- 抗生物質曝露前後の微生物叢サンプリング（糞便、皮膚）、免疫表型、臨床乾癬の結果を統合した前向きコホート研究は、時系列とメカニズムを確立するのに役立つ。
- 抗生物質の使用を抑制する介入、感染時の生物学的製剤投与タイミング戦略、選択的研究設定での微生物叢修復補助（定義されたプレバイオティクス/プロバイオティクス、便微生物移植）をテストするプラグマティックな設計は、抗生物質の使用を抑制することは倫理的に正当化されないが、検討される可能性がある。
- メカニズム研究は、抗生物質関連の生物学的反応喪失が生物学的クラス（anti-TNF、anti-IL-17、anti-IL-23）によって異なるかどうか、特定の細菌種または微生物機能が抗生物質の擾乱に対する耐性または脆弱性を予測するかどうかを調査すべきである。
結論
Ouakratら（JAMA Dermatol. 2025）が報告したフランス全国コホートでは、特に繰り返しの処方が、乾癬の初回生物学的製剤を中止または切り替えるリスクが統計学的に有意に増加することを示した。抗生物質が腸内微生物叢に及ぼす既知の影響や他の免疫標的療法からの先例を考えると、生物学的には説明可能であるが、観察的デザインと潜在的な残存混在因子により因果関係の帰属は限定的である。
臨床的には、抗生物質の慎重な処方と生物学的製剤使用中の抗生物質コース後の密接な臨床監視が推奨されるが、細菌感染の適切な治療は依然として最重要である。抗生物質関連の異常叢生を軽減することで生物学的有効性を維持し、乾癬の長期的予後を改善できるか否かを検討するための前向き的、メカニズム的、介入的研究が必要である。
資金提供とClinicalTrials.gov
元の著者が報告した資金提供と試験登録：Ouakrat R, Penso L, Jullien D, Sokol H, Sbidian E. Antibiotic Use and the Persistence of Biologic Therapies in Patients With Psoriasis. JAMA Dermatol. 2025 Nov 12:e254427. doi: 10.1001/jamadermatol.2025.4427.
選択的な参考文献
Ouakrat R, Penso L, Jullien D, Sokol H, Sbidian E. Antibiotic Use and the Persistence of Biologic Therapies in Patients With Psoriasis. JAMA Dermatol. 2025 Nov 12:e254427. doi:10.1001/jamadermatol.2025.4427.
Routy B, Le Chatelier E, Derosa L, et al. Gut microbiome influences efficacy of PD-1-based immunotherapy against epithelial tumors. Science. 2018;359(6371):91-97.
Jernberg C, Löfmark S, Edlund C, Jansson JK. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota. ISME J. 2007;1(1):56-66.
