ハイライト
PM359試験は、臨床ゲノム編集の画期的な成果であり、プライム編集を用いてNCF1のdelGT変異を修正する初の人間での応用を示しています。両試験参加者は骨髄破壊前処置後、好中球と血小板の迅速かつ安定した移植を達成しました。特に重要なのは、好中球におけるNADPHオキシダーゼ活性が、ジヒドロロダミン（DHR）アッセイで測定され、追跡期間中一貫して維持されたことです。安全性プロファイルは標準的なブスルファン前処置と一致し、治療に関連する重篤な有害事象や遺伝毒性の証拠はありませんでした。
序論：慢性肉芽腫症の遺伝的課題
慢性肉芽腫症（CGD）は、ファゴサイトがスーパーオキサイドやその他の反応性酸素種（ROS）を生成できないことを特徴とする希少で生命を脅かす一次免疫不全症群です。この欠陥は、ニコチンアミドアデニンジヌクレオチドリン酸（NADPH）オキシダーゼ複合体のサブユニットをコードする遺伝子の変異から生じます。CGD患者は、反復性の重症細菌感染症や真菌感染症、顆粒腫形成や炎症性腸疾患などの異常な炎症合併症を経験します。同種造血幹細胞移植（HSCT）は治癒を提供しますが、ドナーの不足やGVHDのリスクにより制限されることが多いです。常染色体劣性p47phox欠損CGD（p47-CGD）は、世界中で約25％のCGD症例を占めています。主にNCF1遺伝子のエクソン2に存在する高特異的な2塩基削除（GT）によって引き起こされます。この特定の変異を修正することは、機能性NCF1遺伝子と98％以上の配列相同性を持つ2つの擬似遺伝子NCF1BとNCF1Cが存在することから歴史的に困難でした。伝統的なゲノム編集技術（CRISPR-Cas9など）は、このような複雑なロケウスを標的とする際に、オフターゲット効果や大規模なゲノム再構成の高いリスクを伴います。
p47-CGDの分子的基礎とNCF1の難問
NCF1遺伝子は7番染色体上に位置し、NADPHオキシダーゼ複合体の重要な細胞質成分であるp47phoxタンパク質をコードします。delGT変異（c.75_76delGT）はフレームシフトと早熟ストップコドンを引き起こし、機能性p47phoxの完全な欠如をもたらします。NCF1ロケウスの構造的複雑さは、遺伝子介入の大きな障壁となっています。機能性遺伝子は、既にdelGT変異を含む擬似遺伝子に囲まれているため、二重鎖断裂を基盤とする標準的な核酸分解酵素ベースの編集（二重鎖断裂を必要とする）は、染色体内再結合や予期せぬ欠失を引き起こす可能性があります。しかし、プライム編集は二重鎖断裂を必要としない「検索と置換」機能を提供し、ゲノム不安定性のリスクを大幅に軽減します。触媒能力を失ったCas9（ニッカーゼ）と逆転写酵素、プライム編集ガイドRNA（pegRNA）を融合させることで、研究者は機能性NCF1遺伝子に欠落しているGT塩基を正確に挿入し、周囲の擬似遺伝子を破壊することなく修正できます。
試験設計と方法論：PM359試験
PM359-101試験（NCT06559176）は、PM359の安全性、忍容性、有効性を評価するための第1/2相、オープンラベル、単群試験です。PM359は、プライム編集技術を用いて体外でdelGT変異を修正した自己由来のCD34+造血幹細胞および前駆細胞（HSPCs）から構成されています。試験には、p47-CGDが確認され、重大な感染症や炎症性合併症の既往がある2人の参加者が登録されました。両患者は、plerixaforとG-CSFを使用してCD34+細胞の動員を受けました。採取された細胞は処理され、PM359システムを用いて編集され、冷凍保存されました。注入前に、参加者はブスルファンによる骨髄破壊前処置を受け、骨髄ニッチをクリアしました。主要評価項目には、PM359注入の安全性と好中球、血小板の移植までの時間が含まれます。二次評価項目は、末梢血中の修正NCF1アレルの割合と、好中球でのスーパーオキサイド生成の回復に焦点を当てています。
臨床結果：移植と機能回復
最初の2人の参加者に関する結果は非常に有望です。参加者1と参加者2はともに、迅速な血液学的再構成を示しました。好中球の移植は14〜21日以内に、その後すぐに血小板の移植が行われました。移植直後の安全性プロファイルは、ブスルファン前処置の既知の毒性（一時的な粘膜炎や細胞減少症）と一致していました。移植後、末梢血細胞の分子解析では、遺伝子修正の安定したレベルが確認されました。両患者の循環好中球の大部分が修正されたNCF1アレルを保有していました。機能回復は、刺激された好中球の酸化バーストを測定するDHRアッセイを用いて評価されました。注入後1ヶ月以内に、両患者は明確なDHR陽性好中球の集団を示しました。参加者1は6ヶ月フォローアップでこの活性を維持し、参加者2は4ヶ月目の時点で一貫した結果を示しました。観察されたスーパーオキサイド生成量は、CGDで一般的に見られる生命を脅かす感染症に対する臨床的保護を提供するのに十分なレベルと伝統的に考えられています。
専門家のコメント：なぜプライム編集なのか？
PM359の成功は、プライム編集の臨床成熟を示しています。以前の世代のウイルスベクターを用いた遺伝子療法（挿入突然変異のリスクを伴う）や標準的なCRISPR-Cas9（予期せぬゲノム損傷を引き起こす可能性がある）とは異なり、プライム編集はNCF1のような複雑なロケウスに適した外科的な精度を提供します。CGDの場合、標的遺伝子は擬似遺伝子（擬似遺伝子）に囲まれているため、この精度は単なる利点ではなく、必須となります。しかし、専門家は、初期の結果が有望である一方で、長期フォローアップが不可欠であり、編集された幹細胞群の持続性や遅延性の有害事象を監視する必要があると指摘しています。ブスルファン前処置は患者にとって大きな負担であり、今後の治療のバージョンでは、非遺伝毒性前処置レジメンを探索することで全体的な利益リスクプロファイルを改善する可能性があります。
結論
PM359試験は、プライム編集が安全かつ効果的に人間の造血幹細胞の病原変異を修正して一次免疫不全症を治療できる最初の臨床的証拠を提供しています。p47-CGD患者のNADPHオキシダーゼ活性を回復することで、この治療は、従来の編集では「治療不能」またはリスクが高いと考えられていた複雑な変異を高精度で修正する新しい時代の遺伝子医療の道を切り開きます。試験がこれらの参加者を継続的に追跡し、新たな参加者を登録することで、遺伝子医療の新しい時代が開かれます。
資金提供とClinicalTrials.gov
本研究はPrime Medicine, Inc.により資金提供されました。臨床試験はClinicalTrials.govでNCT06559176として登録されています。
参考文献
Gori JL, Haddad E, Frangoul H, et al. Prime Editing for p47phox-Deficient Chronic Granulomatous Disease. N Engl J Med. 2025;392(23). doi:10.1056/NEJMoa2509807. Anzalone AV, Randolph PB, Davis JR, et al. Search-and-replace genome editing without double-strand breaks or donor DNA. Nature. 2019;576(7785):149-157. Seger RA. Modern management of chronic granulomatous disease. Br J Haematol. 2008;140(3):255-266.
