ハイライト
– 年間の再TAVRとTAVR除去手術の件数は2012年から2024年まで着実に増加しました。
– 最新のデータでは、初期TAVRから5年以上経過した患者において再TAVRが主な再介入戦略となっています。
– TAVR再介入の年間発生率は2019年の0.17%から2023年の0.28%に増加しました。
– 総合的な評価には、弁内弁（ViV）TAVRと再手術的大動脈弁置換術（SAVR）が含まれ、大動脈弁再介入の広範な傾向を定義しています。
研究の背景と疾患負荷
大動脈弁置換術（AVR）は、重度の大動脈弁疾患（大動脈狭窄症や逆流症）の確定的治療法です。経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）は、中等度または高度の手術リスクがある成人患者にとってますます好ましい選択肢となっています。導入以来、TAVRは著しく進化し、若年者や低リスクの人口層にも拡大しています。その結果、構造的弁劣化、葉片血栓、プロテーゼ-患者不適合、その他の合併症による弁再介入の必要性が新たな懸念となっています。
TAVR後の再介入は、主に2つのアプローチで行われます：再TAVR（別の経カテーテルの弁内弁挿入）とTAVR除去手術（SAVR）。しかし、TAVR再介入の発生率と手術量に関する最新の包括的なデータは限られており、臨床判断の最適化や資源配分の努力を複雑化させています。
手術量と再介入のタイミングの傾向を理解することは、患者への説明、手術リスク評価、人工弁の耐久性管理のための戦略計画に不可欠です。
研究デザイン
この後方視的コホート解析では、米国メディケア・メディケイドサービス仮想研究データセンターのデータを分析し、2012年1月から2024年6月までの再TAVR、TAVR除去、弁内弁（ViV）TAVR、再SAVRの手術量と年間発生率を検討しました。
対象集団は、過去にTAVRまたはSAVRを受けた後に再度TAVRまたはSAVRを受けた患者でした。主要な曝露群は以下の通り定義されました：
– 再TAVR群：過去のTAVR後に実施されたTAVR。
– TAVR除去群：過去のTAVR後に実施されたSAVR、経カテーテル弁の手術的除去を表します。
– 弁内弁（ViV）TAVR群：過去のSAVR後に実施されたTAVR。
– 再SAVR群：過去のSAVR後に実施されたSAVR。
主要なアウトカムは、再TAVRとTAVR除去手術の年間発生率と手術量でした。二次アウトカムには、ViV TAVRと再SAVRに関する同様の指標が含まれました。
主要な知見
2012年1月から2024年6月までに、合計410,720件のTAVR手術が確認されました。そのうち、2,374件が再TAVR、1,346件がTAVR除去でした。同時に、この期間中に実施された299,780件のSAVRの中には、5,044件のViV TAVRと4,202件の再SAVRがありました。
2020年以降だけで、1,518件の再TAVRと1,007件のTAVR除去が実施され、TAVR受術者の増加とともに再介入の必要性が高まっていることを示しています。
TAVR再介入の年間発生率は2019年の0.17%から2023年の0.28%に漸進的に増加しており、臨床的な課題が拡大していることを示唆しています。
再介入の時間分布には意味のあるパターンが見られました：
– 初回TAVR後の再TAVRの最も一般的な時間間隔は3か月以内で、全体の17.3%（2,374件のうち410件）を占め、早期の手術失敗や合併症を反映している可能性があります。
– TAVR除去手術のピークは初回TAVR後1〜2年で、全体の19.2%（1,346件のうち259件）を占め、早期の構造的劣化や合併症により弁除去が必要となった可能性があります。
– 特に初回TAVRから5年以上経過した場合、再TAVRが主な再介入アプローチとなり、全体の88.5%（819件のうち725件）を占め、遅延期の失敗に対する弁内弁技術の臨床的優位性や実現可能性を示しています。
広範な大動脈弁再介入戦略を検討すると、SAVR後のViV TAVRが再SAVRを上回り、両主要TAVR群と手術群においてより侵襲性の低い弁内弁アプローチが好まれていることが示されています。
専門家のコメント
再TAVRとTAVR除去手術の増加は、TAVRの利用拡大だけでなく、遅延期の弁管理を必要とする成熟した患者集団を反映しています。初回TAVRから5年以上経過した患者における再TAVRの優位性は、侵襲性の低い再介入方法への手術進化を示し、特に高リスクまたは虚弱な患者における手術リスクを最小限に抑えるために弁内弁技術を利用しています。
この傾向は、選択された患者において再TAVRの安全性と有効性が許容可能な範囲であるという最新の臨床データによって支持されています。ただし、再TAVRは手術上の利点を提供する一方で、長期にわたる複数の経カテーテル弁の耐久性については調査が続けられています。手術的除去は、エンドカディトや不適切な弁内弁アプローチが必要なプロテーゼ弁の失敗、または複雑な解剖学的課題を管理するために依然として重要です。
研究の制限には、後方視的デザイン、管理請求データへの依存（例えば、弁の種類、再介入の正確な理由などの詳細情報が欠落する可能性）、および手術選択に影響を与える潜在的な混雑因子が含まれます。メディケア人口以外や他の医療システムへの一般化には制限があります。
現在のガイドラインでは、再TAVRと手術的除去の選択時に患者の解剖学的特徴、併存疾患、プロテーゼの特性、および施設の専門性を考慮した個別化された評価を推奨しています。将来の前向き研究やレジストリは、意思決定支援ツールの洗練化と結果の最適化に必要です。
結論
この大規模な後方視的解析は、現代においてTAVR再介入の件数と発生率が増加している明確な傾向を明らかにし、特に初回手術から5年以上経過した患者における再TAVRの利用が増加していることを示しています。これらの知見は、TAVR受術者の長期管理戦略の重要性を強調し、耐久性、安全性、手術の侵襲性をバランスさせるための個別化された再介入アプローチの継続的な革新と研究を支持しています。
臨床医は、TAVR受術者の遅延期弁機能不全を監視し、将来の介入の可能性について患者に説明し、患者中心の多職種チーム内で再TAVRとTAVR除去の両方のオプションを考慮する必要があります。
さらなる研究努力は、最善の実践を明確にし、リスク分類ツールを開発し、大動脈弁治療の進化する領域における手術結果を最適化するために不可欠です。
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