ハイライト
- 思春期および若年女性のすべてのタイプの甲状腺癌治療は、不妊症診断と早期閉経のリスクを増加させる。
- 甲状腺癌治療と卵巣機能不全（POI）や出産率低下との間に有意な関連性は見られなかった。
- 大規模な人口ベースのマッチドコホート研究により、ほぼ30年にわたる堅固な実世界の洞察が得られた。
- 結果は、甲状腺癌治療を受けている若年女性における生殖カウンセリングと長期モニタリングの重要性を強調している。
背景
甲状腺癌の発生率は世界中で上昇しており、思春期および若年女性（AYA、15-39歳）は重要な影響を受けている人口層である。一般的に予後が良好であるため、生存者問題、特に生殖健康が重要となる。甲状腺ホルモンの恒常性は、排卵、月経周期、妊娠維持に重要な役割を果たす。甲状腺癌とその治療（甲状腺全摘出術や放射性ヨウ素療法など）は甲状腺ホルモンバランスを乱し、不妊や卵巣機能に影響を与える可能性がある。この生物学的な可能性が確立されているにもかかわらず、異なる治療法が生殖結果に与える影響の程度は十分に定義されておらず、個別化されたカウンセリングに制限がある。
主要な内容
研究デザインと対象者
カナダ・オンタリオ州で1992年から2019年にかけて、大規模な人口ベースのマッチドコホート研究が行われた。甲状腺癌で治療を受け、少なくとも3年間再発がない6,474人のAYA女性と、31,922人のがんのないマッチドコントロールが含まれた。年齢、人口統計区画、既往妊娠歴、診断年を基準にマッチングを行い、混在因子を最小限に抑えた。曝露群には、がんのない群（基準）、部分甲状腺切除未満（LTT）、甲状腺全摘出（TOT）、およびTOTと放射性ヨウ素（TOT+RAI）が含まれた。プロペンシティスコア重み付けポアソン回帰により、基線の不均衡を調整し、生殖結果に対する重み付き相対リスク（wRRs）が算出された。
評価された生殖結果
- 不妊症診断
- 早発卵巣機能不全（POI；40歳以前の卵巣機能停止）
- 早期閉経（45歳以前）
- 出産率
主要な結果
- 不妊症診断：治療の強度とともに率が増加し、非曝露群の10.0％からTOT+RAI群の13.7％に達した。対照群と比較して、LTT後のwRRは26％、TOT後は22％、TOT+RAI後は34％増加した。
- 早期閉経：治療群でより頻繁に発生し、LTT群では3.0％、TOT+RAI群では3.5％、非曝露群では2.2％だった。wRRはLTT（1.42）とTOT+RAI（1.54）で有意に上昇したが、TOT単独では有意ではなかった。
- POIと出産率：治療群とがんのないコントロール群の間に統計的に有意な違いは見られず、早期閉経が発生したものの、早発卵巣機能不全や出産率低下につながることはなかった。
関連文献とメカニズムの洞察
甲状腺ホルモンの不均衡は、下垂体-卵巣軸の機能に影響を与え、月経周期と排卵能力に影響を与える。特に、甲状腺機能低下症は月経不順を引き起こし、不妊や亜不妊として現れることがある。監視研究では、甲状腺全摘出術を受けた患者はしばしば生涯にわたるレボチロキシン置換が必要だが、TSH値の不十分なコントロールや変動が一時的に生殖機能を障害することがある。放射性ヨウ素療法による全身照射は、性腺損傷の懸念を引き起こす可能性があるが、臨床データは明確でなかった。
既存の小規模コホートや症例対照研究では、サンプルサイズや追跡期間に制約され、結果が混在していた。本研究の大規模な人口ベースのコホートは、治療法の強度が不妊症と早期閉経の増加と相関することを示し、POIリスクの増加は見られなかった。これは、一時的な卵巣機能障害や乱れが完全な卵巣機能不全に至らないことを示唆している。
方法論の強みと制限
強みには、大規模なサンプルサイズ、長期追跡、緻密なマッチング、混在因子のコントロールのための高度な統計的重み付けが含まれる。制限点としては、管理データベースのリンクに内在する分類誤差と、甲状腺ホルモン置換量やTSH値などの詳細な臨床データの欠如があり、ホルモンコントロールの質を仲介として評価できなかった。コントロール群ががんのない群であることから、がん自体の生物学的影響と治療の影響を完全に分離することはできない。
専門家のコメント
この画期的な研究は、甲状腺癌を持つAYAの重要な生存者問題を明確にした。不妊症診断と早期閉経のリスク増加は、治療開始前に患者への積極的な不妊保存オプションのカウンセリングを必要とする。POIや出産率低下の影響は有意でないが、微妙な機能障害が妊娠までの時間延長に寄与する可能性があるため、個別の生殖プランニングを排除すべきではない。
潜在的なメカニズムには、甲状腺全摘出術後の一時的な甲状腺機能低下症やTSH値の変動、RAIによる微妙な性腺照射、またはがん自体が内分泌環境に影響を与える可能性が含まれる。特に、TOT+RAIの組み合わせでの高い重み付き相対リスクは、用量依存効果仮説を支持している。医師は、甲状腺ホルモン管理を厳格に行い、必要に応じて生殖内分泌専門家への紹介を検討すべきである。
今後の研究では、甲状腺機能マーカーと抗ミューラー管ホルモン（AMH）などの卵巣予備能マーカーを前向きに評価することで、機能障害の原因と可逆性をよりよく理解する必要がある。患者報告の不妊意図と結果を取り入れることで、より包括的な像が得られるだろう。
結論
思春期および若年女性の甲状腺癌治療を受けた患者において、すべての甲状腺癌治療法は不妊症診断と早期閉経のリスク増加と関連しているが、早発卵巣機能不全や出産率低下との関連性は示されていない。これらの結果は、腫瘍学、内分泌学、生殖医学を統合した多学科ケアモデルの重要性を強調しており、標準的な実践として、日常的な生殖カウンセリングと慎重な甲状腺ホルモン管理が必要である。今後、ホルモンと生殖マーカーを含む長期縦断研究が必要であり、メカニズムを解明し、標的治療を発展させることが期待される。
参考文献
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