序論：膵がんにおける変換の課題
境界再発性膵がん（BRPC）および局所進行膵がん（LAPC）の管理は、外科腫瘍学における最も困難な課題の一つです。根治的手術切除が唯一の長期生存の可能性を提供しますが、大多数の患者は重要な膵周囲血管に腫瘍が侵襲しているため、即時手術が不可能です。歴史的には、FOLFIRINOXやアルブミン結合型（nab）-パクリタキセルとジェムシタビン（AG）を用いた多剤併用化学療法が標準治療でした。しかし、R0切除率と全生存期間は依然として不十分です。近年、免疫チェックポイント阻害薬と放射線療法の統合が、局所制御と全身効果の向上を目的とした有望な戦略として注目されています。tislelizumab、分割放射線療法、AGを評価するTHAG試験は、この高リスク集団の変換療法最適化において重要な一歩を進めたものです。
研究設計と方法論
この前向き第II相試験（ChiCTR2000032955、NCT05634564）は、治療経験のないBRPCまたはLAPC患者におけるTHAG療法の有効性と安全性を評価することを目的としていました。合計56人の患者が登録され、そのうち17人（30.4%）がBRPC、39人（69.6%）がLAPCでした。
THAGプロトコル
治療シーケンスは、3つのモダリティの相乗効果を最大限に活用するために慎重に構築されました。患者は、抗PD-1抗体であるtislelizumabとAG化学療法を21日のサイクルで受けました。病勢進行が認められなかった患者には、第3化学療法サイクル中に同時に行われる分割放射線療法が投与されました。4サイクル終了後、多職種チーム（MDT）が厳格な評価を行い、根治的手術への適合性を決定しました。
バイオマーカーモニタリング
本研究の特徴的な側面は、動的バイオ分子プロファイリングの使用です。研究者は、液体生検を用いて循環腫瘍DNA（ctDNA）をモニターし、特に炎症性マーカーであるインターロイキン-6（IL-6）の基準値を分析して、治療反応と生存の予測因子を特定しました。
臨床効果：生存率と反応率
試験の主要な結果は、THAG療法の臨床活動性を強く示しています。客観的反応率（ORR）は51.8%（95% CI 38.0-65.3%）で、参加者の半数以上が有意な腫瘍縮小を達成しました。
生存アウトカム
無増悪生存期間（mPFS）の中央値は13.2ヶ月（95% CI 11.6-19.4ヶ月）、全症例群の全生存期間（mOS）の中央値は21.3ヶ月（95% CI 18.8-NR）でした。これらの数字は、標準化学療法のみで12〜18ヶ月のmOSが一般的なLAPCおよびBRPCの歴史的ベンチマークと比較して優れています。
手術変換と成功
変換療法の最終目標は、成功した根治的手術です。本試験では、30人が再発可能の臨床基準を満たし、22人（全体の39.3%）が手術を受けました。その中で、R0切除率（切片縁に癌細胞なし）は90.9%（95% CI 70.8-98.9%）に達しました。特に、手術を受けた患者のmOSは34.0ヶ月（95% CI 20.1-NR）に大幅に延長され、成功した手術変換による生存上の大きな利益が示されました。
安全性プロファイルと副作用
THAG療法は強力ですが、膵がん治療の文脈では安全性プロファイルが管理可能とみなされました。3度以上の副作用（AEs）は58.9%の患者（33/56）で認められました。一般的な毒性は、AG化学療法と放射線療法から予想されるもので、血液学的毒性や疲労感が含まれていました。tislelizumabの追加は、予期せぬ重篤な免疫関連副作用の増加を引き起こさなかったことから、パフォーマンスステータスが十分な患者にとっては組み合わせが耐容性があることが示唆されました。
精密医療：IL-6とctDNAの役割
本研究の最も影響力のある側面の一つは、臨床的判断を導くバイオマーカーの特定です。
インターロイキン-6（IL-6）
研究では、基準値のIL-6レベルが結果を予測する上で非常に有用であることがわかりました。特に、基準値のIL-6レベルが5 pg/mlを超える患者は、より良いPFSを示しました。これは、腫瘍微小環境の炎症状態が、免疫療法と放射線療法の組み合わせに対するがんの反応に影響を与える可能性があることを示唆しています。
ctDNA動態
ctDNAの動的モニタリングは、強力な予後ツールとして証明されました。治療中にctDNAが消失した患者は、持続的なctDNAを持つ患者よりも優れた生存を示しました。これは、液体生検が非侵襲的な「分子バロメーター」として、新規補助療法の効果を評価し、手術に最も利益を得る可能性のある患者を選択するためのツールとして利用できる有用性を強調しています。
専門家コメントと臨床的意義
THAG試験は、膵がんケアにおける重要な未充足のニーズに対処しています。AGの細胞障害力、分割放射線療法の局所制御、tislelizumabによる持続的な免疫反応の可能性を組み合わせることで、この療法はLAPC患者を含む患者の高いR0切除率を達成します。
メカニズムの相乗効果
THAGの生物学的妥当性は、「放射線免疫療法」の概念に基づいています。分割放射線療法は、免疫原性細胞死を誘導し、腫瘍抗原を放出し、腫瘍微小環境を調整することで、tislelizumabのようなPD-1阻害薬の効果を向上させます。標準治療のAG化学療法に加えることで、この三重アプローチは腫瘍の段階低下の確率を最大化します。
制限事項と将来の方向性
これらの結果は有望ですが、試験は比較的小規模な第II相試験です。THAGが変換療法の新しい標準となるかどうかを確認するためには、ランダム化された第III相試験でのさらなる検証が必要です。また、3度以上の副作用の高い頻度は、慎重な患者選択と専門的な支援ケアを必要とします。
結論
THAG療法は、BRPCおよびLAPC患者にとって強力な変換療法のオプションです。手術を受けた患者の90.9%のR0切除率と、手術群の中央全生存期間34ヶ月という結果は、免疫療法と放射線療法を新規補助療法に組み込むことの重要性を強調しています。さらに、IL-6とctDNAモニタリングの使用は、最も致死的な悪性腫瘍の治療におけるより個別化されたアプローチへの道を開きます。
資金提供と臨床試験情報
本研究は、ChiCTR2000032955およびNCT05634564で登録されています。研究は、消化器腫瘍学の進歩に専念するさまざまな臨床研究基金によって支援されました。
参考文献
Ni J, Sun Y, Cheng H, et al. Tislelizumab and hypofractionated radiotherapy plus nab-paclitaxel/gemcitabine as conversion therapy for BRPC/LAPC: A Phase II trial with dynamic biomarker monitoring. Clin Cancer Res. 2025 Dec 1. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-25-2461. PMID: 41324566.
