SOD1-ALSにおける早期トフェルセン介入が機能維持と生存を延長：3.5年間の統合解析
ハイライト
- 早期にトフェルセン（100 mg 脳室注射）を開始した群では、遅延開始群と比較して、臨床機能（ALSFRS-R）、呼吸機能（SVC）、筋力の低下が数値的に遅いことが示されました。
- トフェルセン治療により、軸索損傷と神経変性の主要バイオマーカーであるニューロフィラメントレベルの持続的な低下が観察されました。
- 長期データは、SOD1関連の筋萎縮性側索硬化症（ALS）の自然経過と比較して、トフェルセン治療群で生存上の利点があることを示唆しています。
- 3.5年間の安全性プロファイルは以前の報告と一致しており、大部分の重大な神経学的有害事象は逆転可能でした。
背景：SOD1-ALSの遺伝子的特徴
筋萎縮性側索硬化症（ALS）は、脳と脊髄の運動ニューロンの進行性の喪失を特徴とする破壊的な神経変性疾患で、通常は症状発現後3〜5年以内に呼吸不全と死亡に至ります。ALSの大多数は偶発的ですが、約10%は家族性です。スーパーオキシドディスムターゼ1（SOD1）遺伝子の病原性変異体は、世界全体のALS症例の約2%を占めています。
SOD1-ALSの病態生理は、主に変異型SOD1蛋白質の毒性機能獲得によって駆動され、蛋白質の折りたたみ異常、酸化ストレス、ミトコンドリア機能不全を引き起こします。最近まで、ALSの治療選択肢はリルゾールやエダラボンなどの非特異的な薬剤に限られており、生存上の微弱な利点しか提供せず、根本的な遺伝子ドライバーを対象にしていませんでした。トフェルセンは、SOD1メッセンジャーRNA（mRNA）の分解を介して毒性SOD1蛋白質の合成を低減するように設計された、初めての承認されたアンチセンスオリゴヌクレオチド（ASO）であり、パラダイムシフトをもたらしました。
VALOR試験とOLEの研究デザイン
トフェルセンの臨床開発は、第3相VALOR試験（NCT02623699）とその後のオープンラベル延長（OLE；NCT03070119）で完結しました。VALORは、10カ国32施設でSOD1-ALS患者108人を対象とした無作為化二重盲検プラセボ対照試験でした。参加者は2:1の割合で、24週間にわたりトフェルセン100 mgまたはプラセボを脳室注射で投与される群に無作為に割り付けられました。
28週間の二重盲検期間終了後、適格な参加者はOLEに登録でき、すべての患者が活性トフェルセン治療を受けました。この設計により、「早期開始群」（VALOR開始時にトフェルセンを受けた群）と「遅延開始群」（OLE開始時にプラセボからトフェルセンに移行した群、約6ヶ月遅れ）を比較することができました。ここに提示される統合解析は、これらのコホートを最大148週間、一部の参加者は3.5年間の総追跡期間で追跡しています。
主要な知見：多面的な効果評価
統合解析では、神経変性のバイオマーカー、臨床機能、呼吸機能、全体的な生存といったいくつかの重要な効果ドメインに焦点を当てました。結果は、早期治療介入の重要性を強調しています。
ニューロフィラメントの減少とバイオマーカー応答
トフェルセンプログラムの最も説得力のある知見の一つは、血漿ニューロフィラメント軽鎖（NfL）レベルの急速かつ持続的な低下です。NfLは軸索損傷のマーカーであり、SOD1-ALSでは通常著しく上昇します。VALOR試験では、トフェルセン投与群の患者は数週間以内にNfLの大幅な低下が観察されました。長期データは、この低下がOLE期間を通じて維持されていることを確認しています。遅延開始群はトフェルセン投与開始後に同様のNfLの低下を達成しましたが、早期開始群と比較して臨床的に不利な状態にあり、6ヶ月間のプラセボ期間中に生じた軸索損傷が完全には逆転しなかったことを示唆しています。
臨床機能と呼吸機能の維持
機能的低下は、筋萎縮性側索硬化症機能評価尺度改訂版（ALSFRS-R）を使用して測定されました。148週間の観察期間中、早期開始群は遅延開始群と比較して数値的に小さなALSFRS-Rスコアの低下を示しました（-9.9ポイント対-13.5ポイント）。この3.6ポイントの差は臨床的に意義があり、しばしば日常生活活動における自立と支援が必要な状態の違いを表します。
ALSにおける主要な死亡率決定因子である呼吸機能は、ゆっくりと測定した肺活量（SVC）によって評価されました。早期開始群は-13.8%の低下を示し、遅延開始群は-18.1%の低下を示しました。この肺機能の相対的な維持は、早期介入コホートでの観察された臨床的安定性と一致しています。
筋力と生活の質
筋力は、ハンドヘルドダイナモメーター（HHD）メガスコアによって測定されました。両群とも進行性の弱さが見られましたが、早期開始群ではより軽度の低下が観察されました（-0.38対-0.43ポイント）。さらに、ALSAQ-5とEQ-5D-5Lを含む生活の質指標は早期開始群に有利でした。具体的には、ALSAQ-5スコアは早期開始群で17.0ポイント増加（悪化を示す）、遅延開始群では22.5ポイント増加しました。
生存アウトカム
生存解析はALS研究における金標準です。統合データは、トフェルセン治療が予想される自然経過よりも生存を延長することを示しました。3.5年間の直接的なプラセボ群との比較は倫理的なクロスオーバーデザインのため不可能ですが、早期開始群と遅延開始群の生存曲線の乖離は、治療の遅延が1ヶ月につき不可逆的な運動ニューロンの損失のリスクを伴うことを強調しています。
安全性と耐容性プロファイル
トフェルセンの長期の安全性プロファイルは一般的に管理可能でした。大部分の有害事象（AE）は、ALSの病状進行や反復的な腰椎穿刺の手順（例えば、手技による頭痛、背部痛）に関連していました。しかし、重症の神経学的有害事象が報告されました。これらには、髄膜炎、化学性髄膜炎、頭蓋内圧亢進が含まれます。重要なことに、これらの事象はまれであり、発生した場合は適切な医療管理や一時的な投与中断により大部分が逆転可能でした。非常に少ない参加者が薬物関連AEによりOLEを中止したため、この患者集団に対する利益リスク比は良好であると考えられます。
専門家のコメント：メカニズム的洞察と臨床的意義
トフェルセンの成功は、SOD1-ALSにおける「毒性機能獲得」仮説を検証し、ASOが中枢神経系の疾患経路を効果的に調整できることを証明しました。臨床的には、VALORとOLEデータは「時間は運動ニューロン」のスローガンを強化しています。治療開始が6ヶ月早い群と遅い群との間の結果の大きなギャップは、運動ニューロンが一度失われると回復できないことを強調しています。
臨床医は、ALS症状を呈するすべての患者に対して早期の遺伝子検査を優先すべきです。SOD1変異を早期に特定することで、トフェルセンを開始する前に広範な軸索損傷—NfLレベルのピークで反映される—が発生するのを防ぐことができます。さらに、NfLを代替バイオマーカーとして使用することは極めて重要でした。FDAによるトフェルセンの加速承認は、主に血漿NfLの低下に基づいていましたが、これらの長期結果は、バイオマーカーの変化が実際に機能的および生存上の利点に翻訳されることを確認するための臨床的証拠を提供しています。
研究の制限点には、SOD1-ALSのような希少疾患に固有の小規模なサンプルサイズと、長期の無作為化プラセボコントロールの欠如があります。しかし、OLEの使用と自然経過コホートとの比較により、薬剤の影響を理解するための堅牢なフレームワークが提供されています。
結論
VALOR試験とそのオープンラベル延長試験の最終データは、トフェルセンがSOD1-ALSの変革的な治療法であることを確実に証明しています。遺伝子レベルでの疾患の根本原因を対象とすることで、トフェルセンは機能的および呼吸機能の低下を遅らせるだけでなく、生存の延長の希望も提供します。医療コミュニティにとって、これらの知見は遺伝子スクリーニングによる早期診断と、長期的な患者アウトカムを最適化するための即時の標的治療の開始の必要性を強調しています。
資金提供と試験登録
VALORとOLE試験はBiogenによって資金提供されました。
ClinicalTrials.gov Identifier: VALOR (NCT02623699); OLE (NCT03070119)。
参考文献
1. Miller TM, Cudkowicz ME, Shaw PJ, et al. Long-Term Tofersen in SOD1 Amyotrophic Lateral Sclerosis. JAMA Neurol. 2026;83(2):115-125. doi:10.1001/jamaneurol.2025.4946.
2. Miller TM, Cudkowicz ME, Genge A, et al. Trial of Tofersen for SOD1-ALS. N Engl J Med. 2022;387(12):1099-1110. doi:10.1056/NEJMoa2204705.
3. Benatar M, Wuu J, Andersen PM, et al. Design of a Randomized, Phase 3 Trial of Tofersen in People with Presymptomatic SOD1 Mutations at Risk for ALS (ATLAS). Muscle Nerve. 2022;66(5):531-539. doi:10.1002/mus.27690.
