はじめに：プロトコル化されたICUケアのパラドックス
過去10年間、「早期活動」（EM）パラダイムは集中治療室（ICU）のリハビリテーション研究の中心的な柱でした。その理屈は生物学的に説得力があります：不動は急速な筋萎縮、横隔膜の弱さ、全身性炎症を引き起こします。しかし、大規模な無作為化比較試験（RCT）、特に「ICUでの機械的換気中の早期積極的活動」（TEAM）試験では、長期生存に関する中立的な結果が得られています。この生理学的理論と臨床結果の不一致は、集中ケア研究における重要な見落としを示唆しています：すべての機械的に換気された患者が物理的介入に対して均一に反応するとする仮定です。
Intensive Care Medicine誌に最近発表されたTEAM試験の画期的な二次解析は、この「万人向け」アプローチに挑戦しています。高度な機械学習を用いて個別の治療効果（ITE）を推定することで、研究者たちは強化されたEMに対する驚くべき反応の範囲を明らかにしました。その結果、ある患者にとっては激しい早期運動が命を救う一方で、他の患者にとっては命を脅かす可能性があることが示唆されています。
研究設計：平均治療効果を超えて
元のTEAM試験では、「強化型」EM（より高い強度、より早い開始）と「通常ケア」EMを比較しました。主研究では180日後の死亡率に違いはなかったものの、この二次解析では「治療効果の異質性」（HTE）を特定することを目指しました。研究者たちは因果推論フレームワークを用い、機械学習を利用して任意の患者が対照群でどのような結果を得たかを予測しました。
方法論的厳密さ
本研究では、40の国際サイトから687人の患者が含まれました。研究者たちは「サンプル分割」アプローチを用い、データセットをサイトごとに訓練群と検証群に分割してモデルの汎化可能性を確保しました。5分割交差検証を用いて、複雑な因果森や勾配ブースティングモデルを含む6つの異なる機械学習アルゴリズムを比較し、主要アウトカムである180日までの死亡を最も正確に予測できるものを決定しました。
患者は最終的に予測ITEに基づいて3分位に分類されました。これにより、研究者は「利益反応者」と「害を受けると予測される」患者の臨床特性を比較することが可能となりました。
主要な知見：利益と害のスペクトラム
分析の結果は啓示的であり、同時に注意を喚起するものです。機械学習モデルの予測値と実際の治療割り付けとの相互作用項は統計的に有意（p = 0.006）であり、EMの効果が確かに異質であることを確認しました。
死亡リスクの極端な変動
検証群では、強化型EMを受けた場合の予測ITEは、通常ケアと比較して絶対的な34.0％の死亡率低下から39.3％の増加まで幅広く分布していました。これは、元のTEAM試験の中立的な結果が、大きな利益を得たグループと著しく被害を受けたグループの2つの対照的な極端の平均であったことを示唆しています。
「リスクのある」患者のプロファイル
本研究の最も臨床的に関連性の高い側面の1つは、強化型EMに対する不良反応に関連するベースライン変数の同定です。害または利益なしと予測された患者は、以下の特性を有する傾向がありました：
- 高用量の血管収縮薬が必要：身体活動の代謝需要が酸素供給を上回る可能性のある循環動態不安定性を示している。
- 糖尿病の存在：ストレスへの代謝反応の変化や既存の微小血管合併症を示している。
- RASS（リッチモンド興奮鎮静スケール）スコアが低い：登録時の深い鎮静やより重度の神経学的障害を示している。
対照的に、強化型EMから最大限の利益を得た患者は、より循環動態的に安定しており、より覚醒していたため、早期身体活動のストレスに耐え、適応するための「生理学的余裕」を有していたと推測されます。
専門家のコメント：個別化されたICUリハビリテーションへ
本研究は、ICUリハビリテーションに対する臨床医の視点を大きくシフトさせるものです。強制的な活動が特定のサブグループ（特に血管収縮薬を使用中や深層鎮静の患者）の死亡リスクを増加させることを見出したことは、「金のつぼ」原則に準拠しています：介入はタイミングと強度において「ちょうど良い」ものでなければなりません。
生物学的説明可能性
深層鎮静/血管収縮薬群で観察された害は、「奪われた心拍出量」によって説明できるかもしれません。運動中に血液は骨格筋に流れるため、ショックや多臓器不全で既に苦闘している患者では、この流れが腎臓や腸などの重要臓器への灌流を損なう可能性があります。さらに、糖尿病を有する患者はミトコンドリア機能が低下している可能性があり、身体活動の代謝コストが細胞ストレスを悪化させる可能性があります。
制限事項と今後の方向性
本研究は方法論的に堅牢ですが、二次解析であるため仮説生成的なものです。687というサンプルサイズはICU試験としては大きいですが、複雑な機械学習モデルには比較的小さいと言えます。また、使用されたベースライン変数（血管収縮薬、RASS）は時間のスナップショットであり、ICUの動的な環境では患者の「活動 phénotype」は日々、時には時間単位で変化する可能性があります。
結論：プロトコル化時代の終焉？
TEAM試験の二次解析は、ICU活動の個別化を強く主張する根拠を提供しています。私たちはもはや、機械的に換気されているすべての患者にとって「多い方が良い」という前提を置くことはできません。代わりに、患者が運動の合成信号から利益を得られる一方で、介入の分解ストレスに圧倒されない「機会の窓」を見つけることに焦点を当てる必要があります。
今後の臨床試験では、これらの機械学習の洞察を利用して、試験対象者の「豊富化」を行うべきです。例えば、高リスクの患者を除外するか、個人の予測反応に基づいて活動の強度を調整するなどです。それまでは、著しい循環動態的または神経学的障害を持つ患者に対して激しい活動を推奨する際に、臨床医は慎重であるべきです。
資金提供とClinicalTrials.gov
TEAM試験は、オーストラリア国立保健医療研究評議会（NHMRC）とニュージーランド保健研究評議会からの助成金によって支援されました。ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03133377。
参考文献
- Hodgson CL, Spicer AB, Broadley T, et al. Individualised treatment effects of enhanced early mobilisation in mechanically ventilated patients: a secondary analysis of the TEAM trial. Intensive Care Med. 2025. doi:10.1007/s00134-025-08217-0.
- TEAM Study Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Early Active Mobilization during Mechanical Ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2022;387(19):1747-1758.
- Iwashyna TJ, et al. Finding Heterogeneity of Treatment Effects in Clinical Trials. JAMA. 2018;319(14):1439-1440.
