ハイライト
- 薬剤師主導の患者自身による検査（PST）は、通常の診療（55.1%）と比較して、治療範囲内時間（TTR）を67.2%に有意に向上させました（p<0.001）。
- PSTモデルは、重大な出血の発生率を7.9%から0.7%に、血栓塞栓症の発生率を6.8%から0.4%に低下させました。
- 若年層とPSTモデルの使用が、ワルファリン関連の有害事象に対する独立した保護因子であることが確認されました。
- 本研究は、医療資源が限られている地域での抗凝固管理の分散化が可能で安全であることを示しています。
背景：中国におけるワルファリン管理の課題
ワルファリンは、その効果と費用対効果から、機械的心臓弁（MHV）置換を受けた患者の主要な抗凝固剤です。しかし、その狭い治療指数と個体間の大きな変動性により、国際標準化比（INR）の頻繁なモニタリングが必要です。中国を含む多くの発展途上地域では、患者が病院の外来で静脈採血を行い、医師が用量調整を行う従来の「通常の診療」（UC）モデルが大きな障壁となっています。これらの障壁には、地理的な距離、長い待ち時間、経済的負担が含まれ、しばしば服薬遵守率の低下や不十分な抗凝固制御につながります。
患者自身による検査（PST）は、在宅用（POC）デバイスを使用することで、これらの課題に対処するために先進国で広く採用されています。しかし、中国では、構造化された管理フレームワークの欠如や患者の能力に関する懸念により、その実装が制限されていました。この多施設試験では、薬剤師主導のPSTモデルがこのギャップを埋め、MHV患者にとってより安全で効果的な代替手段となるかどうかを評価することを目指しました。
研究設計と方法論
本研究は、中国の5つの異なる医療設定（1つの省立三次病院、2つの市立三次病院、2つの一次病院）で行われた多施設、オープンラベル、無作為化、対照試験でした。この多様な設定により、都市部からより農村部まで、幅広い患者集団を代表することが可能となりました。
参加者の層別化
MHV置換を受けた合計556人の患者が登録されました。参加者は、登録時のワルファリン療法の期間に基づいて層別化されました：新規開始者（n=342）と6ヶ月以上ワルファリンを服用している患者（n=214）。この層別化により、研究者は抗凝固の不安定な初期段階と長期維持段階の両方で介入の影響を評価することができました。
薬剤師主導の介入
PSTグループの患者には、自宅でのINRモニタリングに使用するPOCテストデバイスが提供されました。重要なのは、これが単なる技術的な提供ではなく、包括的なケアモデルであったことです。薬剤師は集中的な初期トレーニングと継続的な教育を提供しました。患者はINR結果を薬剤師に報告し、薬剤師は標準化されたプロトコルに基づいてワルファリンの用量調整を指導しました。一方、UCグループは、INRモニタリングと医師主導の管理のために外来を受診しました。
主要および次要評価項目
主要評価項目は、ローゼンダール法で計算された治療範囲内時間（TTR）の差であり、抗凝固制御の質を表します。二次評価項目には、12ヶ月フォローアップ期間中の臨床的安全性イベント（重大な出血、血栓塞栓症、全原因死亡）が含まれました。
主要な知見：有効性と安全性データ
2021年3月から2023年3月にかけて行われた本試験の結果は、薬剤師主導のPSTモデルの有効性を強く示しています。
抗凝固の質（TTR）
PSTグループは、UCグループ（67.2% vs 55.1%, p<0.001）と比較して、有意に優れたTTRを示しました。一般的に、60%以上のTTRは効果的かつ安全な抗凝固の閾値と考えられています。PSTグループはこの閾値を余裕を持って超えており、一方、UCグループは達成できませんでした。この12.1%の差は、より頻繁なテストと専門的な薬剤師の監督により提供される安定性の向上を示しています。
臨床的アウトカムと安全性
TTRの向上は、直接的により良い臨床的アウトカムに反映されました。PSTグループでの重大な出血の発生率は0.7%で、UCグループの7.9%（p<0.001）と比べて大幅に低かったです。同様に、MHV置換の最も恐れるべき合併症の一つである血栓塞栓症は、PSTグループでは0.4%しか発生せず、UCグループでは6.8%（p<0.001）でした。全原因死亡は、PSTグループで0.4%、UCグループで1.8%と減少傾向がありましたが、統計的有意差は得られませんでした（p=0.22）。これは、研究期間中の全体的な死亡率が相対的に低いことによる可能性があります。
成功の予測因子
ロジスティック回帰分析の結果、PSTモデルはワルファリン関連の有害事象の減少と強く独立関連することが示されました。興味深いことに、若い年齢も少ない事象と関連しており、これは健康リテラシーの高さやPOCデバイスの技術的習熟度の高さを反映している可能性があります。ただし、薬剤師主導の教育は、すべての年齢層での不均等性を軽減することを目指していました。
専門家のコメント：抗凝固ケアの変革
本試験の成功は、慢性疾患の管理における重要なシフトを強調しています：医師中心のモデルから、多職種協働で患者が関与するケアへの移行です。薬剤師は、医薬品の専門家として、ワルファリン療法の複雑さを管理するのに最適な位置にいます。彼らの関与により、用量調整はデータ駆動型であるだけでなく、食事、薬物相互作用、ライフスタイル要因についての患者へのカウンセリングも伴います。
出血と凝固イベントの両方の著しい減少は、薬剤師が管理するPSTが「二重の利点」—安全性と効果性の両方を向上させる—ことを示唆しています。中国の医療システムでは、三次病院がしばしば過負荷になっているため、このモデルは、品質を損なうことなくケアを分散化するスケーラブルな解決策を提供します。患者にPOC技術を提供し、専門的な知識でサポートすることで、PSTモデルは、発展途上地域で歴史的に抗凝固管理の妨げとなってきた物流上の障壁を克服します。
ただし、PSTの成功は、薬剤師と患者の関係の質と提供される教育の堅牢性に大きく依存しています。本試験の多施設性は、モデルの一般化可能性を示唆していますが、その実装には薬剤師主導の外来とPOC供給の保険適用が必要です。
結論
中国での薬剤師主導のPSTモデルの評価は、このモデルが機械的心臓弁患者の現在の標準的な診療に比べて、実現可能であり、優れていることを示しています。重大な出血や脳卒中などの生命を脅かす合併症のリスクを大幅に低下させることで、TTRを有意に向上させることにより、このモデルは抗凝固管理の新しい基準を設定します。今後の取り組みは、より多くの患者が高品質でアクセスしやすく、安全なワルファリン療法を受けることができるよう、このモデルを国家の医療政策に統合することに焦点を当てるべきです。
資金提供と試験登録
本研究は、中国臨床試験登録（ChiCTR2000038984）に登録されました。資金提供は、地域の保健研究助成金と参加病院からの機関支援によって行われました。
参考文献
Wang C, Luo J, Zhou X, Guo Y, Cao W, Zhang D, Song L, Tan S. Evaluation of a pharmacist-led patient-self-testing model for warfarin management in patients undergoing mechanical heart valve replacement in China: a multicentre, open-label, randomised, controlled trial. BMJ Open. 2026 Feb 9;16(2):e105575. doi: 10.1136/bmjopen-2025-105575. PMID: 41663175; PMCID: PMC12887516.
