Sự tiến hóa trong quản lý huyết khối phổi cấp tính
Huyết khối phổi cấp tính (PE) vẫn là nguyên nhân đáng kể gây ra bệnh tim mạch và tử vong trên toàn thế giới. Trong lịch sử, các chiến lược quản lý chủ yếu là nhị phân: chống đông máu toàn thân cho bệnh nhân ổn định về huyết động và tiêu sợi huyết toàn thân hoặc phẫu thuật lấy huyết khối cho những người có tắc nghẽn đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, sự xuất hiện của loại PE ‘nguy cơ trung gian’ hay ‘không nghiêm trọng’ đã tạo ra một khu vực xám lâm sàng, nơi nguy cơ của tiêu sợi huyết toàn thân—đặc biệt là xuất huyết não—thường vượt quá lợi ích được nhận thức. Thách thức lâm sàng này đòi hỏi một cách tiếp cận tinh tế hơn, dẫn đến việc phát triển các Đội Phản ứng Huyết khối Phổi Đa ngành (PERT) và sự quan tâm ngày càng tăng đối với các liệu pháp hướng dẫn qua ống thông (CDT).
Khi những đội ngũ chuyên môn này trở nên phổ biến hơn, cảnh quan điều trị PE đã thay đổi. Các bác sĩ hiện có một loạt các công cụ can thiệp đa dạng, từ tiêu sợi huyết hỗ trợ bằng siêu âm đến thrombectomy cơ học lớn. Dù có sự mở rộng công nghệ nhanh chóng, dữ liệu thực tế về cách các phương pháp điều trị này được sử dụng và tác động của chúng đối với kết quả của bệnh nhân so với chăm sóc tiêu chuẩn vẫn còn hạn chế. Phân tích gần đây từ Đăng ký Liên minh PERT cung cấp những thông tin thiết yếu về các xu hướng này và hiệu quả lâm sàng của cách tiếp cận đa ngành, can thiệp.
Vai trò của Đội Phản ứng Huyết khối Phổi Đa ngành (PERT)
Mô hình PERT được thiết kế để tập hợp các chuyên gia từ tim mạch, phổi, chăm sóc cấp cứu, chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật mạch máu để đưa ra quyết định dựa trên bằng chứng nhanh chóng cho các trường hợp PE phức tạp. Bằng cách tận dụng chuyên môn tập thể của các ngành khác nhau, PERT nhằm tùy chỉnh các can thiệp phù hợp với nhu cầu huyết động và giải phẫu cụ thể của bệnh nhân. Sự phát triển của Liên minh PERT, một cơ sở dữ liệu đảm bảo chất lượng quốc gia đa trung tâm, đã cho phép thu thập dữ liệu triển vọng một cách có hệ thống, cung cấp cái nhìn vào tiêu chuẩn chăm sóc đang thay đổi tại các trung tâm có khối lượng cao.
Phương pháp nghiên cứu: So sánh dữ liệu đăng ký thực tế với tiêu chuẩn quốc gia
Nghiên cứu này phân tích dữ liệu từ Đăng ký Liên minh PERT triển vọng đa trung tâm, kéo dài từ năm 2018 đến 2024. Đối tượng nghiên cứu bao gồm 11.436 bệnh nhân được đăng ký tại 51 địa điểm. Độ tuổi trung vị của người tham gia là 65 tuổi, với 13,7% nguy cơ cao (nghiêm trọng) và 62,5% nguy cơ trung gian (không nghiêm trọng) PE.
Điểm tập trung chính của phân tích là việc sử dụng các liệu pháp hướng dẫn qua ống thông (CDT), bao gồm tiêu sợi huyết qua ống thông (có hoặc không có sự hỗ trợ của siêu âm) và thrombectomy hoặc hút cơ học. Để cung cấp một chuẩn mực ý nghĩa cho kết quả, các nhà nghiên cứu sử dụng dân số được ghép tuổi, giới tính và nguy cơ PE từ Mẫu Bệnh nhân Nội trú Quốc gia Hoa Kỳ (NIS). So sánh này cho phép các nhà nghiên cứu đánh giá xem liệu chăm sóc chuyên sâu được cung cấp trong các tổ chức tham gia PERT có mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn so với trung bình quốc gia rộng lớn hay không.
Thay đổi trong mô hình điều trị: Sự gia tăng của thrombectomy cơ học
Một trong những phát hiện đáng chú ý nhất của nghiên cứu là sự gia tăng đáng kể trong việc sử dụng CDT trong sáu năm. Trong số 11.436 bệnh nhân, 2.639 (23,1%) đã trải qua một số hình thức can thiệp dựa trên ống thông. Tuy nhiên, thành phần của các can thiệp này đã thay đổi đáng kể theo thời gian.
Thrombectomy cơ học so với tiêu sợi huyết qua ống thông
Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy sự gia tăng hàng quý 0,36% trong việc sử dụng tổng thể CDT (P=0,002). Trong danh mục CDT, thrombectomy/aspiration cơ học nổi lên là phương pháp chủ đạo, tăng 0,83% mỗi quý (P<0,001). Ngược lại, việc sử dụng tiêu sợi huyết qua ống thông (CDT-L) giảm 0,4% mỗi quý (P=0,001). Đến cuối thời gian nghiên cứu, thrombectomy cơ học chiếm 58,1% tổng số thủ thuật CDT, trong khi tiêu sợi huyết hỗ trợ bằng siêu âm được sử dụng ở 32,2% và tiêu sợi huyết ống thông không siêu âm chỉ 5,3%.
Sự thay đổi này phản ánh sự ưa chuộng lâm sàng ngày càng tăng đối với 'loại bỏ huyết khối' thay vì 'tan huyết khối'. Thrombectomy cơ học mang lại nhiều ưu điểm lý thuyết, bao gồm việc giảm ngay lập tức áp lực sau tải thất phải và tránh các chất tan sợi, điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân mới phẫu thuật, chấn thương hoặc có nguy cơ chảy máu cao. Dữ liệu cho thấy khi các thiết bị tiến bộ và kinh nghiệm lâm sàng tăng lên, cộng đồng can thiệp đang chuyển từ liệu pháp ống thông dựa trên thuốc sang các giải pháp hoàn toàn cơ học.
Các liệu pháp tiên tiến khác
Dù có sự gia tăng của CDT, các liệu pháp tiên tiến khác vẫn tương đối ổn định hoặc được sử dụng trong các tình huống cụ thể. Tiêu sợi huyết toàn thân được sử dụng ở 5,6% tổng số bệnh nhân, phẫu thuật lấy huyết khối ở 1,1%, và oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) ở 1,6%. Những con số này cho thấy mặc dù CDT đang trở thành trung tâm của quản lý, vẫn có một nhóm bệnh nhân cần điều trị toàn thân hoặc can thiệp phẫu thuật.
Kết quả lâm sàng: Tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn
Phần lâm sàng quan trọng nhất của nghiên cứu là so sánh giữa Đăng ký Liên minh PERT và dân số NIS. Sau khi ghép 10.883 bệnh nhân từ đăng ký với các đối tác trong mẫu quốc gia, một số khác biệt chính đã xuất hiện:
1. Sử dụng CDT: Có sự chênh lệch trung bình chuẩn 22% (95% CI, 21-23%) trong việc sử dụng CDT, cho thấy bệnh nhân được quản lý trong khuôn khổ PERT có khả năng cao hơn đáng kể để nhận được liệu pháp can thiệp tiên tiến so với dân số NIS chung.
2. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện: Bệnh nhân trong đăng ký PERT có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn 1,3% (95% CI, 0,6-2,0%) so với nhóm NIS đã ghép.
3. Thời gian nằm viện: Nhóm PERT có thời gian nằm viện ngắn hơn trung bình 0,75 ngày (95% CI, 0,2-1,3 ngày).
Những phát hiện này cho thấy việc giám sát đa ngành và việc sử dụng tăng lên của liệu pháp hướng dẫn qua ống thông trong các trung tâm có khả năng PERT liên quan đến cải thiện đáng kể về sinh tồn và hiệu quả chăm sóc sức khỏe. Việc giảm tỷ lệ tử vong đặc biệt đáng chú ý, vì nó cho thấy việc xác định và quản lý can thiệp sớm các trường hợp PE nguy cơ cao và trung gian có thể cứu sống những người mà có thể mất đi dưới các chiến lược quản lý truyền thống.
Bình luận chuyên gia: Giải thích dữ liệu
Kết quả của phân tích đăng ký này phù hợp với một số xu hướng mới nổi trong y học tim mạch. Sự chuyển đổi hướng tới thrombectomy cơ học có thể do cả tốc độ cải thiện huyết động nhanh chóng và hồ sơ an toàn về chảy máu nặng. Tại nhiều trung tâm, phương pháp can thiệp ‘đầu tiên’ cho PE không nghiêm trọng có bằng chứng căng thẳng thất phải hiện nay là thrombectomy hút cơ học lớn.
Tuy nhiên, cần xem xét khả năng thiên lệch lựa chọn. Các trung tâm tham gia Liên minh PERT thường là các cơ sở y tế học thuật hoặc có khối lượng cao với chuyên môn và hạ tầng chuyên biệt. Vì vậy, sự cải thiện kết quả quan sát được có thể không chỉ do các can thiệp cụ thể (CDT) mà còn do mức độ chăm sóc hỗ trợ cao, điều dưỡng chuyên biệt và kinh nghiệm tập thể của đội ngũ đa ngành.
Hơn nữa, mặc dù sự giảm 1,3% tỷ lệ tử vong tuyệt đối có ý nghĩa thống kê, nó đặt ra câu hỏi về các loại bệnh nhân cụ thể nào được hưởng lợi nhiều nhất từ CDT. Dữ liệu đăng ký cho thấy hơn 60% bệnh nhân có nguy cơ trung gian; xác định những bệnh nhân nào thuộc nhóm ‘trung gian-cao’ và có khả năng suy giảm nếu không can thiệp vẫn là nhiệm vụ quan trọng cho nghiên cứu lâm sàng.
Kết luận: Hình thành tương lai của chăm sóc PE
Phân tích Đăng ký Liên minh PERT cung cấp bằng chứng vững chắc rằng quản lý huyết khối phổi cấp tính đang trải qua một cuộc biến đổi đáng kể. Việc sử dụng ngày càng tăng của liệu pháp hướng dẫn qua ống thông, đặc biệt là thrombectomy cơ học, là xu hướng định hình của thời kỳ hiện tại. Quan trọng hơn, sự liên quan giữa quản lý trong môi trường tập trung vào PERT và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn cho thấy mô hình đa ngành hiệu quả.
Trong tương lai, thách thức sẽ là chuẩn hóa các cách tiếp cận chuyên biệt này và đảm bảo rằng lợi ích của PERT và các liệu pháp can thiệp tiên tiến có thể tiếp cận được cho một phạm vi rộng hơn của bệnh nhân. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào kết quả dài hạn, như tần suất của huyết khối phổi mạn tính (CTEPH) và chất lượng cuộc sống, để hiểu đầy đủ tác động của can thiệp cơ học sớm.
