ハイライト
第3相試験の結果、単回3 gの経口ゾリフルオダシン投与が、未複雑化尿生殖器性ゴナリウムの治療において、現在の標準治療（筋肉内注射セフトリアキソンと経口アジスロマイシン）と同等であることが示されました。微生物学的治癒率は、比較群の96.2%に対して90.9%であり、12%の非劣性マージン内で主要評価項目を達成しました。さらに、本剤は良好な安全性プロファイルを示し、主に軽度から中等度の副作用が報告され、重大な治療関連の合併症は報告されていません。これらの結果は、多剤耐性ネイッサーゴナorrhoeaeとの戦いにおける潜在的に変革的な経口治療選択肢としてゾリフルオダシンの位置付けを強調しています。
背景：抗生物質耐性の増大する課題
ネイッサーゴナorrhoeaeは、そのすべての抗生物質クラスに対する耐性開発能力により、世界保健機関の優先病原体リストに常に含まれる主要な世界的な公衆衛生上の脅威です。数十年にわたり、医療界はセフトリアキソン、しばしばアジスロマイシンとの併用を、唯一の有効な第一選択治療として頼ってきました。しかし、世界中でセフトリアキソンに対する感受性低下や完全な耐性の報告が増加しており、治療不能のゴナリウムの可能性が懸念されています。新しい抗生物質クラスの開発は、単なる科学的追求ではなく、世界的な健康の必要性となっています。ゾリフルオダシンは、初めてのスピロピリミジネートリオンであり、細菌DNAジラーゼとトポイソメラーゼIVをフロロキノロンとは異なる部位で阻害することで、既存の治療法とのクロス耐性がない治療法への希望を提供しています。
試験設計と方法論
試験の監督と参加者の選択
この国際的、無作為化、対照、オープンラベル、非劣性臨床試験は、ベルギー、オランダ、南アフリカ、タイ、米国の17の外来診療所で実施されました。12歳以上の未複雑化尿生殖器性ゴナリウムの疑いがある930人の参加者が最終的に無作為に割り付けられました。参加者は、高疾病発生率と性感染症（STI）およびHIVの管理に関する主任研究者の専門知識に基づいて選定されました。
介入と比較群
参加者は2:1の比率で、単回経口3 gのゾリフルオダシンまたは標準比較群（筋肉内注射500 mgのセフトリアキソンと経口1 gのアジスロマイシン）のいずれかに無作為に割り付けられました。参加者と医師はオープンラベルでしたが、微生物学的検査室スタッフとスポンサーの中核研究チームはデータベースロック後にアンマスクされるまでマスクされたままでした。
主要および副次評価項目
主要効果評価項目は、治療後6±2日の治療効果確認（TOC）訪問での微生物学的治癒の割合でした。微生物学的治癒は、尿道または子宮頸管培養によってNeisseria gonorrhoeaeの根絶が確認されることで定義されました。非劣性マージンは事前に12%と指定されており、治癒率の差（比較群−ゾリフルオダシン）の95%信頼区間の上限が12%未満であれば非劣性が宣言されます。
主要な知見：効果と非劣性の結果
主要効果分析
微生物学的ITT（尿生殖器）集団では、ゾリフルオダシンは506人の参加者のうち460人（90.9%、95% CI 88.1–93.3）で微生物学的治癒を達成しました。比較群では、238人の参加者のうち229人が治癒しました（96.2%、95% CI 92.9–98.3）。2群間の推定差は5.3%で、95%信頼区間は1.4%から8.6%でした。この区間の上限（8.6%）が事前に指定された12%のマージンを大きく下回ったため、試験はゾリフルオダシンの非劣性を成功裏に示しました。特に、黒人またはアフリカ系アメリカ人（55%）、アジア人（31%）の参加者が多いという多様性のある集団での結果は重要です。
安全性と忍容性プロファイル
ゾリフルオダシンは一般的に耐容性が良く、副作用プロファイルは標準治療と比較可能でした。ゾリフルオダシン群で最も一般的な治療関連の副作用は頭痛（10%）、好中球減少症（7%）、白血球減少症（4%）でした。比較群では、注射部位痛（12%）、好中球減少症（8%）、下痢（7%）が一般的でした。重要なことに、これらの大部分は軽度から中等度の重さに分類され、試験中に重大な副作用は報告されませんでした。観察された好中球減少症は一般的に一時的であり、臨床的な合併症とは関連しておらず、将来的な臨床使用における監視が必要です。
臨床的意義と専門家のコメント
生物学的メカニズムと耐性プロファイリング
ゾリフルオダシンの成功は、DNAジラーゼBサブユニットとの独自の相互作用に由来します。フロロキノロンはAサブユニットを標的とするのに対し、ゾリフルオダシンの結合部位はシプロフロキソacin耐性をもたらす突然変異の影響を受けません。これは、既存の耐性パターンが治療選択肢を制限する感染症の治療に理想的な候補となります。臨床的には、単回投与の経口治療の可用性は大きな利点です。筋肉内注射の必要性が排除され、治療遵守と患者の快適性の障壁が取り除かれ、STI診療所のワークフローが簡素化されます。
制限と一般化可能性
試験結果は堅牢ですが、特定の制限を認識する必要があります。試験はオープンラベルであったため、主観的な副作用の報告にバイアスが導入される可能性がありますが、主要評価項目（微生物学的培養）は客観的な検査室測定値です。また、出生時に女性と指定された115人の参加者を含みましたが、大多数の参加者は出生時に男性と指定されていました。咽頭および直腸部位の有効性の継続的な監視も不可欠です。これらの部位は、尿生殖器感染症よりも抗生物質の浸透が低く、治療失敗率が高いことがよくあります。
結論：STI管理の進歩
ゾリフルオダシンの第3相試験は、未複雑化尿生殖器性ゴナリウムの管理において重要な前進を示しています。現行の金標準に対する非劣性閾値を満たすことにより、ゾリフルオダシンは、より複雑または播種性感染症の治療にセフトリアキソンの有用性を維持するための必要性を満たす経口代替治療を提供します。公衆衛生機関と医療従事者が抗生物質耐性の増大する圧力に直面する中、新しい抗生物質クラスと新規作用機序を持つ治療法の導入は、世界で最も一般的で頑健な細菌感染症の一つの制御を維持する強力なツールを提供します。ゾリフルオダシンを効果的に世界的な治療ガイドラインに統合するためには、さらなる実装研究と実世界モニタリングが不可欠です。
資金源と試験登録
試験は、ドイツ連邦研究技術宇宙省、英国保健社会福祉省（Global Antimicrobial Resistance Innovation Fundを通じて）、日本厚生労働省、いくつかのスイスとオランダの保健部門などの国際パートナー連合によって資金提供されました。試験はClinicalTrials.gov（NCT03959527）とEudraCT（2019-000990-22）に登録されています。
参考文献
Luckey A, Balasegaram M, Barbee LA, et al. Zoliflodacin versus ceftriaxone plus azithromycin for treatment of uncomplicated urogenital gonorrhoea: an international, randomised, controlled, open-label, phase 3, non-inferiority clinical trial. Lancet. 2025 Dec 11:S0140-6736(25)01953-1. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01953-1. Epub ahead of print. PMID: 41391465.
