ハイライト
iNeo 2025コホート分析から得られる4つの重要なポイント:
– 22-23週で生まれた新生児のNICU退院までの生存率は、11の新生児ネットワーク間で大きく異なりました（22週で調整後の範囲は9%～64%、23週で16%～80%）。
– 主要な合併症（重度の脳室内出血[3-4度PVH]、嚢胞性周囲白質軟化症、治療された早産児網膜症、呼吸器疾患、壊死性腸炎）もネットワーク間で大幅な違いが見られました。
– 多くの変動は、周産期および新生児診療の実践、システム（院内対院外ケア）、限界生存可能性での集中治療提供に関する地域の態度の違いによるものと考えられます。
– これらの違いを特定し研究することで、対象研究、ベンチマーク、政策作成の機会が生まれ、結果の改善と親へのカウンセリング情報提供が可能になります。
背景と臨床的文脈
22-23週で生まれた新生児は、「極端な早産」の境界に位置し、予想される非生存可能性と集中新生児ケアによる潜在的な生存可能性の間にあります。新生児蘇生と支援ケアの進歩により、多くの地域でこれらの新生児に対する産後集中治療の努力が増えていますが、生存率と長期神経発達結果は依然として変動が大きく、しばしば不良です。正確かつ最新の結果データは、医師が家族に助言する際、医療システムの計画とベンチマーク、試験設計と品質向上イニシアチブの設計に不可欠です。
国際的なアウトカム評価ネットワーク（iNeo）は、22-23週の新生児の結果を複数の国家および地域の新生児ネットワークで調査し、ネットワーク間の違いを特徴付け、さらなる研究の対象を特定することを目指しました。
研究デザイン
これは、2015年1月1日から2021年12月31日に22-23週で生まれ、新生児集中治療を受けており、重大な先天性異常がない新生児を対象とした国際的なレジストリベースのコホート研究です。データは、iNeoに参加している12の国または地域を代表する11の新生児コンソーシアムから得られました。分析はNICUに収容された新生児に限定され（死産や積極的なNICUケアを受けなかった新生児は除外）、結果は関連する臨床的ケースミックスに調整されました。
主要なアウトカムには、NICU退院までの生存、主要な新生児合併症（重度の脳室周囲出血[PVH]または脳室周囲白質軟化症[PVL]、治療された早産児網膜症[ROP]、呼吸器疾患[BPD]、壊死性腸炎[NEC]）、および主要な合併症なしでの生存が含まれます。著者は、ネットワーク間でのアウトカムの調整後の確率を比較し、他のすべてのネットワークを基準人口として、標準化された発生率比を報告しました。
主要な知見
人口と基線データ
– 総コホート：5,019人の新生児がNICUに収容され、うち22週で生まれた846人、23週で生まれた4,173人が含まれました。
– 人口統計：男性53%（2,641/5,017）、母親の年齢が記録されている4,636人のうち23%（1,084人）が35歳以上でした。
周産期診療の変動
22週と23週の新生児に対するいくつかの周産期診療において、ネットワーク間で著しい変動が見られました：
– 何らかの産前ステロイド投与：22週で18%～83%、23週で57%～98%。
– 剖腹産：22週で0%～42%、23週で5%～73%。
– 院外出生（三次施設外で生まれた）：22週で0%～26%、23週で0%～22%。
これらの違いは、異なる政策、紹介システム、積極的な周産期介入の閾値を反映しています。
退院までの生存
調整後、NICU退院までの生存率はネットワーク間で大きく異なりました：
– 22週：95%信頼区間は9%～64%（ネットワーク間の差はP < .001）。
– 23週：ネットワーク間で16%～80%（P < .001）。
主要な新生児合併症
重度の脳損傷、治療されたROP、BPD、NECについても、ネットワーク間で有意な変動が見られました：
– 重度のPVH（3-4度）またはPVL：22週で調整後のネットワーク間範囲は24%～65%、23週で18%～56%（P < .001）。
– 重度のPVHまたはPVLなしでの生存：22週で7%～53%、23週で9%～69%（P < .001）。
– 生存者における治療されたROP：22週で32%～57%（P = .008）、23週で16%～48%（P < .001）。
– 生存者におけるBPD（23週で報告）：64%～88%（P < .001）。
– 23週の新生児におけるNEC：6%～28%（P < .001）。
各ネットワークの基準人口に対する標準化された発生率比の比較では、いくつかのネットワークで予想よりも有意に高いまたは低い生存率と特定の合併症の頻度が見られました。
変動の大きさと統計的有意性の解釈
これらは、臨床的にも統計的に意味のある違いです。例えば、23週で調整後の生存率が16%のネットワークと80%のネットワークとの間には、患者選択、集中治療開始/提供の意思決定閾値、または周産期・新生児ケアシステムの違いが深刻であることを示しています。同様に、生存者における重度の脳損傷と治療されたROPの2～3倍の差は、抗産前および新生児診療の実践と資源の可用性が合併症に物質的に影響を与えることを示しています。
専門家のコメントと影響
国際的な変動の原因
観察された変動を説明するいくつかの非排他的な理由が考えられます：
– 選択と分母：この分析にはNICUに収容された新生児のみが含まれています。22-23週の新生児に対して蘇生やNICU収容が提供されるかどうかの地域差は、数と結果に影響を与えます。
– 産前診療の違い：産前ステロイドの使用、トコリシス、神経保護のためのマグネシウム硫酸塩、極端な早産での帝王切開の決定は地域によって異なり、生存率と合併症に影響を与えます。
– システムの問題：院内対院外出産の頻度、周産期ケアの地域化、輸送能力、スタッフの配置レベルは早期安定化と結果に影響を与えます。
– 新生児ケアの実践：呼吸管理（例：早期CPAP対侵襲的換気）、サーファクタント戦略、親栄養、感染予防、ROPスクリーニングと治療の閾値、BPD予防パッケージの変動。
– 文化的および倫理的な態度：極端な早産での生命維持介入に関する地域の態度は、集中治療の開始と継続に影響を与えます。
臨床とカウンセリングの影響
これらの知見は、期待する親にカウンセリングを行う医師にとって重要です。カウンセリングでは、地元の現実の結果を組み込む一方で、生存率と合併症が類似した人口でも異なることを認識することが重要です。地元のネットワーク結果とその要因（または比較可能性を制限する要因）を透明に提示することで、共有意思決定をサポートします。
品質向上と研究の機会
– ベンチマーク：ネットワークレベルのデータは、ベンチマークと、特定の改善のための外れ値センターまたはシステムの識別を可能にします。
– 比較有効性研究：ネットワーク間の診療実践の違いという自然の実験は、より良い結果に関連する診療実践を特定するための観察的研究を案内します。
– 標準化されたデータとフォローアップ：定義の調和と長期神経発達結果の収集は、短期生存の違いの意味を理解するために不可欠です。
– 倫理的および政策研究：リソース配分、親の好み、極端な早産でのケアに関する社会的価値の整合が必要です。
研究の制限
推論と汎化性に影響を与える主な制限には以下があります：
– 選択バイアス：コホートには死産やNICUに収容されなかった新生児は含まれていません。より慎重なアプローチを採るネットワークでは、収容率が低く、分母が異なる場合があります。
– 残留混雑：調整分析が行われましたが、未測定の違い（社会経済的要因、産前リスク、施設のケースミックス）が一部の変動を説明している可能性があります。
– 長期結果の欠如：本研究では、退院時と病院内での合併症の生存が報告されていますが、2歳以上の神経発達結果はカウンセリングに不可欠ですが含まれていません。
– データの調和：iNeoの努力にもかかわらず、国ごとのデータ記録、コーディング、診療実践の定義の違いにより、測定の変動が導入される可能性があります。
結論と臨床的教訓
この大規模な国際コホート研究は、NICUに収容された22-23週で生まれた新生児の生存率と主要な新生児合併症に大きなネットワーク間の変動があることを示しています。これらの結果は、生存可能性の限界における結果が生物学的な定数ではなく、診療実践、ケアシステム、地域の政策に敏感であることを強調しています。今後、利害関係者は、長期神経発達を含む結果測定の調和、修正可能な診療実践の比較有効性研究、品質向上のための透明なベンチマーク、地元のデータに基づいた慎重で個別の親へのカウンセリングに優先順位を置くべきです。
資金源とclinicaltrials.gov
資金源と試験登録の詳細は、原著で提供されています：Isayama T, Norman M, Kusuda S, et al.; 国際的なアウトカム評価ネットワーク（iNeo）研究者グループ. 22-23週で生まれた早産児の結果. JAMA Pediatr. 2025;179(11):1183–1193. 具体的な資金源と謝辞については、記事とその訂正を参照してください。
参考文献
1. Isayama T, Norman M, Kusuda S, Reichman B, Lehtonen L, Lui K, Adams M, Vento Torres M, Filippi L, Battin M, Guinsburg R, Modi N, Håkansson S, Klinger G, de Almeida MF, Helenius K, Bassler D, Su YC, Shah PS; 国際的なアウトカム評価ネットワーク（iNeo）研究者グループ. 11の国際新生児ネットワークで22-23週で生まれた早産児の結果. JAMA Pediatr. 2025 Nov 1;179(11):1183-1193. doi: 10.1001/jamapediatrics.2025.2958. Erratum in: JAMA Pediatr. 2025 Nov 1;179(11):1247. PMID: 40853670; PMCID: PMC12379133.
（読者は、地域固有の結果報告書とガイドライン文書を参照して、地元の診療実践の文脈を理解することをお勧めします。）
研究と実践の優先事項
– 分母と報告の標準化（出生、生存、NICU収容を含む）を改善する。
– 22-23週で生まれた新生児の長期神経発達結果を収集して報告する。
– 産前ステロイド、出産場所の最適化（院内ケア）、呼吸管理パッケージ、ROP/BPD予防戦略に焦点を当てた比較有効性研究と実装研究を行う。
– データ共有、共通の定義、生存可能性の限界でのケアを指導する倫理的枠組みのための国際的な協力を促進する。
