亮点
- 基线PSA水平低于1.0 ng/mL的男性在20年内的累积前列腺癌发病率极低（3.3%），这表明该群体可能不需要频繁筛查。
- 基线PSA水平高于3.0 ng/mL的男性在20年内患前列腺癌的风险为34.8%，需要进行密集监测。
- 多变量分析确定年龄、基线PSA和PSA密度是最稳健的长期风险预测因子，而代谢标志物如BMI和HbA1c未显示一致的关联。
- 这些发现为实施风险适应性筛查计划提供了强有力的证据，以减少过度诊断并优化资源分配。
引言：过度诊断与晚期检测的挑战
前列腺癌仍然是全球男性最重大的健康负担之一，预计到2040年发病率将翻一番。几十年来，医学界一直在应对前列腺特异性抗原（PSA）筛查的“双刃剑”。虽然早期检测可以挽救生命，但不加选择的大规模筛查历史上导致了显著的过度诊断和过度治疗，带来了严重的发病率和心理负担。
最近的国际指南转向了“风险适应”策略。这些计划旨在根据个人的基线风险特征调整筛查的频率和强度。然而，基线生物标志物的长期预测价值——延伸超过20年——一直未能充分描述。最近发表的波美拉尼亚健康研究（SHIP）提供了关键的纵向数据来填补这一空白，提供了20年的视角，说明基线临床和液体生物标志物如何指导临床决策。
SHIP研究：20年结果的纵向观察
研究设计与方法
波美拉尼亚健康研究（SHIP）是德国的一项前瞻性、基于人群的研究项目。这项特定的队列研究分析了2651名45至70岁的男性，他们在基线时没有前列腺癌。参与者从1997年10月开始接受全面检查，并持续跟踪到2021年9月。
研究人员评估了多种暴露因素，包括：
液体生物标志物
血清PSA水平和代谢标志物如糖化血红蛋白（HbA1c）。
临床指标
体重指数（BMI）和腰臀比。
影像学指标
通过磁共振成像（MRI）获得的前列腺体积和PSA密度。
主要结局是长期前列腺癌发病率。为了确保统计严谨性，研究采用了累积发生率函数，将死亡视为竞争风险——这是研究20年老龄人口时的关键方法。使用特定原因的Cox模型估计基线标志物与未来癌症风险之间的关联。
结果：量化20年风险谱
研究结果明确且显著地基于基线PSA水平进行了风险分层。
PSA < 1.0 ng/mL的保护作用
在2651名男性中，55.9%（n = 1482）的基线PSA水平低于1.00 ng/mL。对于这些男性，在所有时间点上发展前列腺癌的风险都非常低：
- 5年发病率：0.1%
- 10年发病率：0.6%
- 20年发病率：3.3%
这表明，中年时期的一次低PSA读数在随后的20年中提供了高度的“安全性”。
中间和高风险组
对于基线PSA水平在1.00–3.00 ng/mL之间（占队列的36.1%）的男性，20年发病率上升至11.8%。相比之下，高风险组（PSA > 3.00 ng/mL），仅占人口的8.0%，在20年内面临34.8%的前列腺癌风险。这些组之间的累积发病率差异具有统计学意义（P < .001），强化了PSA作为风险评估核心的作用。
PSA密度和年龄的预测能力
除了绝对PSA水平外，多变量Cox回归还识别了其他关键预测因子。年龄（危险比[HR]，1.04）和PSA密度（HR，1.41）始终与前列腺癌风险相关。值得注意的是，PSA密度——计算为PSA水平除以MRI测量的前列腺体积——显示出最强的相对危险度，表明体积调整后的PSA是检测临床显著风险的优越标志物，优于单独的PSA。
有趣的是，代谢因素如BMI、腰臀比和HbA1c在不同模型中要么没有关联，要么结果不一致。这表明，尽管代谢健康对整体寿命至关重要，但它可能不是驱动前列腺癌风险的主要因素，与前列腺特异性标志物的方式不同。
临床意义：迈向风险适应性间隔
SHIP研究为泌尿科实践的范式转变提供了实证支持。当前的“一刀切”每年或每两年一次的筛查方法对于大多数男性来说可能是过度的。
低风险男性的延长间隔
对于临床医生来说，最重要的行动建议是延长基线PSA < 1.0 ng/mL男性的筛查间隔。如果10年风险小于1%，频繁测试在这个群体中提供的益处很少，同时增加了假阳性的风险。许多专家现在建议，对于这些男性，筛查间隔可以延长到5年甚至10年，而不影响安全性。
高PSA密度的强化监测
相反，PSA密度的高危险比强调了前列腺体积的重要性。在PSA水平处于临界值的男性中，获取MRI以计算PSA密度可以提供更准确的风险概况。高PSA密度应触发更积极的诊断路径，可能包括早期活检或更频繁的成像。
专家评论：平衡证据与实践
虽然SHIP研究是稳健的，但在其临床应用中必须考虑几个因素。该研究是在特定的德国人群中进行的，尽管生物标志物具有普遍相关性，但确切的发病率在不同种族群体中可能会有所不同。此外，该研究关注的是总前列腺癌发病率。未来的分析应继续区分低级别（Gleason 6）和高级别（Gleason 7+）疾病，以进一步完善筛查协议，重点检测“致命”而非“惰性”癌症。
指南机构，如欧洲泌尿协会（EAU）和美国泌尿协会（AUA），已经开始将45-50岁时的基线PSA作为终身风险的预测因子纳入指南。SHIP数据强化了这些指南，提供了20年的证据基础，使医生和患者确信在低风险情况下“少即是多”。
结论：个性化筛查的基础
SHIP队列的20年结果显示，基线PSA和PSA密度是长期风险分层的强大工具。通过识别55%的极低风险男性，医疗系统可以将资源集中在最有可能受益于早期干预的高风险少数群体上。这种风险适应性方法代表了泌尿科精准医学的未来——最大限度地发挥筛查的救命潜力，同时最小化过度诊断的危害。
资金与参考文献
这项研究得到了波美拉尼亚健康研究（SHIP）的支持，该研究由德国联邦教育和研究部、文化事务部和社会事务部资助。
参考文献：
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