序論：手術室における肺保護換気の追求
数十年間、肺保護換気（LPV）の中心的な柱は、低潮気量を使用して肺の過度の拡張（volutrauma）を防ぐことでした。しかし、最近では、気道ドライビング圧（DP）——プラトー圧と陽圧終末期呼気圧（PEEP）の差——がより精緻な肺ストレスの指標としての役割に注目が集まっています。急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の患者において低いドライビング圧が生存率の改善と関連していることが示されていますが、周術期設定でのその有用性については激しい議論の対象となっています。
理論的には、ドライビング圧を最小限に抑えるために個別化されたPEEPを使用することで、肺の再展開を最適化し、周期的な肺萎縮を防ぐことができるはずです。しかし、最近の2つの主要な出版物——IMPROVE-2無作為化比較試験と包括的な系統的レビュー——は、この生理学的な最適化が実際に患者の予後にどのように影響するかについて複雑で、時には矛盾した像を描いています。
背景：ドライビング圧の生理学的理由
術後肺合併症（PPCs）は特に高リスクの腹部手術において、手術の合併症や死亡率に大きく寄与しています。ドライビング圧は潮気量と呼吸システムの機能的顺应性の比率を反映しています。簡単に言えば、利用可能な空気中の肺に息を送り込むのに必要な圧力を示しています。
「固定」PEEP（一般的には5 cmH2O）を設定することは多くの施設の標準的なケアですが、身体構造、手術体位（例えばTrendelenburg体位）、腹腔鏡手術の影響などの個人差を考慮していないため、問題があります。ドライビング圧を指標としたPEEP（PEEPdp）の支持者たちは、滴定によって肺の再展開が最大限にされ、過度の拡張を引き起こさない「最適点」を見つけることができると主張しています。
IMPROVE-2試験：生理学的仮説への実践的な挑戦
研究デザインと対象患者群
IMPROVE-2試験は、フランスの22病院で実施された多施設、実践的、評価者盲検、無作為化試験でした。この試験は、成人の緊急腹部手術を受けた高リスク患者を対象としていました。これらの患者はしばしば血液動態的に不安定であり、選択的手術候補者に比べて炎症性肺損傷のリスクが高いです。
合計679人の患者が1:1で介入群または対照群にランダムに割り付けられました。
介入：肺顺应性の最適化
介入群では、患者に対して再展開操作が行われ、その後個別化されたPEEPが設定されました。目標は、ドライビング圧を13 cmH2O未満に保つ最高のPEEPレベルを見つけることです。一方、対照群では、標準的な固定PEEP（5 cmH2O）が使用されました。両群とも予測体重1 kgあたり8 mLの潮気量で換気が行われました。
IMPROVE-2試験の主要な知見
主要および次要アウトカム
主要アウトカムは、術後30日以内の呼吸不全（脱離不能、再挿管、または治療目的の非侵襲的換気の必要性を含む）または全原因による死亡の複合アウトカムでした。
結果は驚くべきものでした。主要アウトカムは介入群で25.7%、対照群で20.2%の患者で発生しました。この差は複合アウトカムにおいて統計学的有意性には達しませんでした（p = 0.08）が、傾向は個別化戦略よりも標準的な固定PEEPアプローチを支持していました。
安全性のパラドックス：再挿管リスクの増加
IMPROVE-2で最も懸念される知見の1つは、個別化PEEP群の患者において再挿管や治療目的の非侵襲的換気の必要性が有意に増加したことでした（差7.1%；95% CI 2.5–11.9；p = 0.004）。これは、ドライビング圧を最適化するために使用された操作が、緊急手術の文脈で血行動態的不安定性や再展開操作によって引き起こされる炎症反応などの予期しない影響をもたらした可能性があることを示唆しています。
視野を広げる：系統的レビューとメタ解析からの洞察
IMPROVE-2の結果を文脈化するために、Sun et al.は19件の無作為化比較試験（3,744人の患者）を対象とした系統的レビューとメタ解析を行いました。この広範な視点は、PEEPdpに関するより洗練された見方を提供しています。
個別化PEEPと固定PEEPの比較
メタ解析は、PEEPdp（平均約8.2 cmH2O）が呼吸力学を成功裏に改善したことを確認しました。PEEPdp群の患者は、有意に低いドライビング圧（10 cmH2O vs. 11.9 cmH2O）で換気され、静的な呼吸顺应性が高かった。
重要なのは、IMPROVE-2試験とは異なり、メタ解析ではPEEPdpが術後肺合併症（PPCs）の全体的な発生率の減少と関連していたことです。ただし、IMPROVE-2と同様に、PEEPdpはICU入院、死亡率、または入院期間などの硬い臨床的エンドポイントに有意な影響を与えなかった。
専門家のコメント：相反する証拠の調和
手術の文脈の影響：緊急手術と選択的手術
なぜIMPROVE-2は潜在的な害を示したのに対し、メタ解析は利益を示唆したのでしょうか？答えはおそらく患者群にあります。メタ解析に含まれる大部分の試験は選択的手術に焦点を当てていました。選択的手術では、患者は最適化されており、手術前の肺は一般的に「健康」です。一方、IMPROVE-2では緊急手術の性質により、患者はしばしば炎症性の状態にあります。これらの脆弱な患者では、高PEEPと再展開操作が右室負荷や細菌移行を引き起こし、顺应性の改善の恩恵を上回る可能性があります。
方法論的な考慮事項：再展開操作と血行動態
IMPROVE-2試験では、PEEPを設定するために再展開操作が使用されました。これらの操作は閉塞した肺胞を開くことができますが、一時的な低血圧や心拍出量の低下を引き起こすこともあります。緊急腹部手術では、体液状態がしばしば不安定であるため、これらの血行動態の変化が二次的な臓器機能障害、特に呼吸不全につながる可能性があります。
ドライビング圧は目標か、マーカーか？
ドライビング圧は強力な予後予測因子（高いDPは悪い）であるという共通認識が広まっていますが、すべての患者にとって有効な治療目標となるわけではない可能性があります。ドライビング圧を低下させるためにPEEPを増加させる手法は、肺が「再展開可能」である場合にのみ機能します。肺がすでに完全に開いている場合は、PEEPを追加しても無駄な空間と胸郭内圧が増加するだけで、ガス交換が改善することはありません。
結論：圧力目標を超えて
IMPROVE-2試験は、生理学的最適化が必ずしも臨床的成功を意味しない重要な教訓を提供しています。特に緊急腹部手術の文脈では、ドライビング圧を最小限に抑えるために個別化された高PEEPの滴定を行う戦略は不要甚至是有害かもしれません。
医師にとっての教訓は、ドライビング圧を無視すべきではないということではなく、それを臨床的文脈の中で解釈すべきだということです。「一サイズ Fits All」の個別化PEEPアプローチは依然として遠い先にあるかもしれません。今後の研究は、特定の手術患者の表型——特に基準値での肺萎縮が最も高い患者——がPEEP滴定から最大の利益を得られるかどうかを特定し、血行動態的不安定性のリスクが呼吸的利益を上回る患者では積極的な操作を避けることに焦点を当てるべきです。
資金提供と臨床試験情報
IMPROVE-2試験は、フランス保健省の支援を受けました。ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03987789。系統的レビューは、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embaseからデータを使用して独立して実施されました。
参考文献
1. Futier E, et al. Personalized driving pressure-guided positive end-expiratory pressure in patients at risk of postoperative respiratory failure (IMPROVE-2): a multicenter, pragmatic, randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2025;51(10):1797-1808.
2. Sun YH, et al. Effect of driving pressure-guided positive end-expiratory pressure on respiratory mechanics and clinical outcomes in surgical patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Med. 2025;57(1):2543978.
3. Amato MB, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-55.
