ハイライト
– 2つ以上の適切な治療選択肢を一次医療医師に提示することで、現行計画から代替案を選択する確率が高まりました（調整済みOR 1.90；95% CI, 1.09–3.30）。
– 効果は、腰痛に対するオピオイド処方（OR 2.95）よりも、股関節変形性関節症の手術紹介（OR 1.56）の方が大きかったです。
– 選択肢を2つから3つまたは4つに増やすことで、さらなる利益は得られませんでした。
背景
臨床決定支援（CDS）や行動的な「促進」は、電子カルテ（EHR）に組み込まれるようになり、医師をガイドラインに沿ったケアへと導く役割を果たしています。アラートや注文セット内で選択肢がどのように提示されるか（その数やフレーミング）は、意思決定の結果に影響します。非臨床分野における古典的な行動研究では、選択肢の多さやデフォルトの変更が逆効果になる可能性があることが示されています（Samuelson & Zeckhauser, 1988; Iyengar & Lepper, 2000）。これらの行動現象が、日常的な一次医療や各臨床領域（例：オピオイド処方対手術紹介）での医師の意思決定にどのように適用されるかは、CDS設計、患者安全、および品質向上に重要な意味を持ちます。
研究デザイン
この無作為化臨床試験（2024年5月3日〜8日）では、Qualtricsリサーチネットワークを通じて402人の米国一次医療医師が登録されました。参加者は1:1で対照群または介入群に無作為に割り付けられました。各医師は、股関節変形性関節症の手術紹介に関するシナリオと、腰痛のオピオイド処方に関するシナリオの2つの短い臨床シナリオをレビューしました。対照群では、各シナリオに対して1つの適切な治療選択肢が示されました。介入群では、2つ、3つ、または4つの適切な選択肢が示されました。各シナリオで、医師は現行管理計画にとどまるか、提供された選択肢のいずれかを選択するかを決定しました。
主要評価項目は、医師が提示された選択肢を選択する割合（現行計画にとどまらない）でした。二次解析では、介入群内での追加選択肢の効果（2つから3つ、3つから4つへの増加）が評価されました。
主要な知見
全体的な効果
総計804回の治療決定（対照群400回、介入群404回）において、介入群の医師は62.1%の決定（251/404）で代替案を選択し、対照群の44.0%（176/400）を上回りました。調整後、複数の選択肢を提示することは、代替案を選択する確率が高くなることが示されました（調整済みOR 1.90；95% CI, 1.09–3.30；P = .02）。
臨床シナリオ別
効果の大きさはシナリオによって異なりました。オピオイド処方の決定では、介入群の56.4%（114/202）が代替案を選択し、対照群の30.5%（61/200）を上回り、ORは2.95（95% CI, 1.96–4.45）でした。手術紹介のシナリオでは、介入群の67.8%（137/202）が代替案を選択し、対照群の57.5%（115/200）を上回り、ORは1.56（95% CI, 1.04–2.34）でした。
選択肢の数
介入群内では、2つ以上の選択肢を提示することで、代替案を選択する確率が高まりましたが、3つまたは4つに増やすことでさらなる利益は得られませんでした。つまり、1つの選択肢と2つ以上の選択肢との間の対比が重要であり、3つ目や4つ目の選択肢を追加することで採用率がさらに上がることはなかったということです。
対象者と一般化可能性
サンプルには46州から402人の医師が含まれ、50%が男性、57.5%が10年未満の臨床経験を持っていました。約半数が都市部/大都市圏で診療していました。決定は、実際のEHRの遭遇ではなく、短いシナリオ形式で得られました。
解釈と意義
この試験は、消費者選択文献から派生した仮説、すなわち複数の選択肢を提示することで必ずしも意思決定の停滞や現行計画への偏りが強まるという仮説に挑戦しています。代わりに、2つ以上の推奨された代替案を提示することで、一次医療医師が既存の計画からガイドラインに沿った代替案に切り替える確率が高まりました。この結果を説明するいくつかのメカニズムがあります。
第一に、複数の代替案は、変更が合理的であることを示唆し、変更が一般的なアプローチであることを示すことで、変更を正常化する可能性があります。第二に、検討済みの選択肢を提示することで、独自に代替案を生成する認知的負担が軽減され、変更するためのエネルギーが低下します。第三に、オピオイド処方のような高リスクまたは厳しく監視される分野では、複数の推奨選択肢が脱エスカレーションや非オピオイド戦略を採用する際の安全性や法的保護を提供し、医師の変更への意欲を高める可能性があります。
オピオイド処方のシナリオでの強い効果は、臨床的に重要です。オピオイド処方は、スチュワードシップやガイドラインの実装の主要なターゲットとなっています。複数の非オピオイドまたは多様な疼痛管理の代替案を提示する意思決定支援ツールは、不適切なオピオイドの開始や継続を減少させる上で特に効果的である可能性があります。
CDS設計の観点から、結果は、単一の推奨選択肢や長すぎる選択肢のリストよりも、2つの適切な選択肢（例えば、推奨される非オピオイド戦略と理学療法への紹介）を提示することが、より説得力があることを示唆しています。ただし、2つを超える選択肢を追加しても採用率は向上しなかったため、単純で制限された選択肢のセットが十分であるようです。
専門家のコメントと文献との位置づけ
行動経済学と意思決定科学は、デフォルトと選択肢の構成に長く重点を置いてきました。SamuelsonとZeckhauserの現行計画への偏りに関する研究は、不確実性下で現行の選択肢に固執する傾向を指摘しました。IyengarとLepperの選択肢の多さに関する研究は、非常に多くの選択肢が消費者コンテクストでの選択を減少させることを示しました。しかし、これらの知見を医師に翻訳するには、医療意思決定の専門知識、責任、および規範的な文脈の違いを考慮する必要があります。
従来の証拠は、CDSが具体的でタイムリーかつ具体的な推奨事項を提供することで、実践者のパフォーマンスを改善することを支持しています（Garg et al., 2005）。現在の試験は、提案される選択肢の数の効果を隔離し、1つから2つ以上の適切な選択肢への小幅な拡大が医師の採用率を高めることを示すことで、その理解を精緻化しています。
制限点
いくつかの制限点が結果を緩和しています。本研究は、日常的な臨床ワークフローでの行動の観察ではなく、シナリオベースの決定を使用しました。実際のEHR統合、時間圧力、ワークフローの中断、患者の選好など、現実世界の要因が効果を変える可能性があります。参加者はオンラインパネルから募集され、米国一次医療医師の広範な人口を完全に代表しているわけではないため、選択バイアスが可能です。測定されたアウトカムは、症状改善、有害事象、または二次的な医療利用などの患者レベルのアウトカムではなく、仮想的なシナリオの選択でした。また、長期的な変更への順守や、導入されたCDSシステムでの過度の作業負荷やアラート疲労などの予期せぬ結果についても評価されていません。
実践的な推奨と今後の研究
臨床情報管理者、品質リーダー、政策立案者が意思決定支援を設計する際には、単一の選択肢ではなく、2つのエビデンスに基づいた選択肢をアラートや注文セット内に提示することを検討することをお勧めします。可能な限り、選択肢を臨床コンテクストに合わせてカスタマイズし、適切性を強調する簡潔な理由を含めることをお勧めします。長くて整理されていない選択肢のリストを提示すると、認知的負担が増加する可能性があるため、避けましょう。
今後の研究では、多様な臨床領域でライブEHR環境での選択肢セットの効果をテストし、患者アウトカム、医師のワークフローの影響、および時間経過による持続性を測定することをお勧めします。比較的风险、規範的な文言、またはデフォルトとの相互作用が選択肢の数とどのように関連するかを調査することで、最適なCDS設計をさらに洗練することができます。
結論
この一次医療医師を対象とした無作為化臨床試験は、2つ以上の適切な治療選択肢を提示することで、現行管理計画の代替案を選択する確率が高まり、特にオピオイド処方の決定で最大の効果が観察されることを示しています。本研究は、選択肢の多さによる選択の過負荷のペナルティなしに、臨床意思決定支援での慎重に選ばれた、エビデンスに基づいた選択肢セットの小幅な拡大が、推奨されるケアの採用を向上させることを示しており、消費者選択心理學から臨床意思決定への単純な類推に挑戦しています。
資金源と試験登録
試験登録：ANZCTR Identifier: ACTRN12625001025426。提供された概要には資金情報が報告されていません。
参考文献
Altinger G, Maher CG, Jones CMP, Collins J, Linder JA, Bell KJL, Lin CC, Tracy M, Boroumand F, Traeger AC. 複数の推奨ケア代替案と一次医療医師の意思決定：無作為化臨床試験. JAMA Netw Open. 2025 Nov 3;8(11):e2542949. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.42949. PMID: 41231470; PMCID: PMC12616461.
Samuelson W, Zeckhauser R. 決定における現行計画への偏り. Journal of Risk and Uncertainty. 1988;1(1):7–59.
Iyengar SS, Lepper MR. 選択肢が動機を阻害するとき：良いことでも多すぎるとどうなるか？ Journal of Personality and Social Psychology. 2000;79(6):995–1006.
Garg AX, Adhikari NKJ, McDonald H, Rosas-Arellano MP, Devereaux PJ, Beyene J, Sam J, Haynes RB. コンピュータ化された臨床決定支援システムの医療実践者パフォーマンスと患者アウトカムへの影響：系統的レビュー. JAMA. 2005;293(10):1223–1238.
