ハイライト
- 22のICUで15,935人の患者を対象としたCLEAN-IT試験では、毎日のクロルヘキシジン（CHG）入浴が標準的な石鹸と水と比較して、主な複合評価項目である院内感染（CLABSI、CAUTI、VAP）の有意な減少を示さなかった。
- CHG入浴は、臨床検体からの多重耐性（MDR）病原体の分離率に統計的に有意な27％の減少をもたらした。
- WHO AWaRe分類の「予備」カテゴリー抗生物質の消費量は、CHG群で有意に低かった（RR 0.73）。
- 本試験は、CHG入浴の有用性が広範な感染予防から、MDR定着と質的な抗生物質使用の削減に向けた対策への変化を示している。
背景
医療関連感染症（HAIs）は、世界中の集中治療室（ICU）において、罹患率、死亡率、医療費の主要な要因となっています。10年以上にわたり、ブロードスペクトラムの抗生物質活性を持つクロルヘキシジングルコン酸塩（CHG）による毎日の入浴は、感染予防の中心的な取り組みとなっています。その理屈は、皮膚微生物叢のバイオバーデンを低下させることにより、交差感染や中央静脈カテーテルや尿管カテーテルなどの侵襲的デバイスの内因性汚染のリスクを軽減することに基づいています。
初期の試験や観察研究では、特に中心静脈カテーテル関連血流感染症（CLABSIs）やメチシリン耐性Staphylococcus aureus（MRSA）の獲得低下など、実質的な利益が示唆されていました。しかし、専門的なバンドル（例：「人工呼吸器バンドル」や「挿入バンドル」）の広範な導入によりICUの実践が進化するにつれ、一般ICU人口での普遍的なCHG入浴の限界的な利益が見直されるようになりました。さらに、抗菌薬抵抗性の増大とCHG自体への感受性低下の報告により、大規模かつ現実的な環境でのその臨床的有用性の再評価が必要となりました。
主要な内容
CHG入浴に関する証拠の時系列的進化
過去15年間で、CHG入浴に関する証拠は大きく変化しました。Climoら（2013）によるクラスター無作為化試験などの初期の画期的研究では、HAIsの23％の減少とMRSAやバンコマイシン耐性Enterococcus（VRE）の獲得の有意な減少が示されました。その後、REDUCE MRSA試験（Huangら、2013）では、普遍的な脱植生（CHG入浴と鼻腔内ムピロシンの併用）が標的型脱植生やスクリーニング/隔離よりもMRSA臨床分離株や全原因血流感染症の減少に効果的であることが示されました。
しかし、異なる地理的・臨床的文脈での後続の研究では、混合結果が示されました。例えば、MORDOR試験やいくつかのヨーロッパの研究では、すでに低い基準の感染率や標準ケアバンドルへの高い順守があるICUでは、CHG入浴の追加的な利益がほとんどないことが示されました。これにより、ブラジルのような資源多様性のある設定での高品質な証拠を提供することを目指したCLEAN-IT試験の設計が行われました。
CLEAN-IT試験：方法論的厳密性と主要な結果
CLEAN-IT試験（Tomaziniら、2026）は、ユニット全体の介入を評価するための堅固な方法論である多施設、クラスター無作為化クロスオーバー設計を利用しました。22のブラジルのICUを対象とし、約16,000人の患者を含む本試験は、このトピックに関連する最大規模の試験の一つです。患者は、毎日の2% CHG入浴または標準的な石鹸と水の入浴を受け、治療期間は3〜6ヶ月で、洗い出し期間が設けられました。
主要評価項目：本研究では、CHG群では1,000患者日に3.99件の院内感染が報告され、対照群では3.45件でした。レート比（RR）1.09（95% CI 0.95–1.25；p = 0.22）は、CHG入浴がCLABSI、CAUTI、VAPの複合エンドポイントの発生率を有意に低下させなかったことを確認しています。この結果は、デバイスケアバンドルが標準化された現代のICU環境では、皮膚への抗生剤効果が深部またはデバイス関連感染症の減少に必ずしも結びつかないことを示唆しています。
二次評価項目：MDRと抗菌薬使用への影響
主要評価項目の否定的な結果にもかかわらず、CLEAN-ITの二次結果は臨床家にとって重要な洞察を提供しています：
- MDR病原体の減少：MDR培養の有意な減少（1,000患者日あたり14.42対20.13；RR 0.73）は、CHGが高耐性菌の環境および皮膚存在を低下させる効果が持続していることを示しています。これは、感染制御やICUアウトブレイクの予防に大きな影響を与えます。
- 抗菌薬管理：特に、『予備』グループ抗生物質（例：ポリミキシン、セフタジジム-アビバクタム）の使用量が27％減少したことは注目すべきです。これらの薬物は最後の手段として使用されることが多く、MDR定着が疑われるか確認された場合に経験的に使用されます。MDR分離を減らすことで、CHG入浴は初期感染を防ぐことができなくても、抗生物質療法の『エスカレーション』を間接的に防ぐ可能性があります。
専門家のコメント
CLEAN-IT試験は、抗菌剤脱植生に対する理解の転換点を示しています。主要感染率に影響がないのは、おそらく多因子的です。まず、VAPの病態は、しばしば皮膚フローラではなく、口咽頭分泌物の微小吸引に関連しているため、CHG入浴の不感目的となります。また、基準のICUケア（標準的な石鹸入浴、手洗い、無菌技術）の質が向上し、CHGの抗生剤優越性が限られている閾値に達している可能性があります。
しかし、MDR培養と『予備』抗生物質使用の減少は説得力のある結果です。これは、CHG入浴が患者ケアの質的変更のツールとして機能していることを示唆しています。耐性が高まる時代には、広範な抗生物質の選択圧を低下させるいかなる介入も非常に価値があります。臨床家は、CHG入浴をすべての感染に対する単一の予防策ではなく、MDR病原体の蔓延を抑制し、管理プログラムを支援する特定の戦略として捉えるべきです。
一つの制限点と議論の余地があるのは、CHG耐性の可能性です。CLEAN-ITはqacA/B遺伝子の頻度やMICの変動について報告していませんが、22のユニットで1年にわたるCHGの広範な使用は、長期的な監視が必要であることを示しています。これは、抗生物質耐性を抗生剤耐性に置き換えることにならないようにするためです。
結論
CLEAN-IT試験は、一般的なICU集団における毎日のクロルヘキシジン入浴が院内感染の万能薬ではないことを示しています。しかし、多剤耐性菌の負担軽減と『最終手段』抗生物質の必要性の軽減という重要な役割により、高リスク環境での継続的、あるいはより対象を絞った使用の強い理由が提供されています。今後の研究は、低MDR普及率と高MDR普及率の設定でのCHG入浴のコストベネフィット分析に焦点を当て、普遍的な抗生剤使用の長期的な生態学的影響を調査するべきです。
参考文献
- Tomazini BM, et al. Daily Chlorhexidine Bathing for the Prevention of Nosocomial Infections in Critically Ill Patients (CLEAN-IT): a multicentre, cluster-randomised, crossover trial. Lancet Reg Health Am. 2026;56:101400. PMID: 41732706.
- Climo MW, et al. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. N Engl J Med. 2013;368(6):533-542. PMID: 23389196.
- Huang SS, et al. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med. 2013;368(24):2255-2265. PMID: 23718152.
- Musuuza JS, et al. Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect. 2019;103(1):19-26. PMID: 30851336.
