序論：難治性胃排空障害への対処
胃排空障害は、機械的閉塞がないにもかかわらず胃の排空が遅延する持続的な疾患で、患者の生活の質を著しく低下させます。プロキネティクスや抗吐剤などの標準的な医療療法に反応しない患者の場合、制御不能な悪心、嘔吐、腹痛などの症状管理は重要な臨床的課題となります。外科的介入は、主に2つのアプローチに焦点を当ててきました：胃の排泄を改善するための幽門形成術（PP）や、胃の神経活動を調節するための胃電気刺激（GES）。最近まで、これらの手術は順次的または単独で行われるべきかどうかについて議論されていました。
JAMA Network OpenにSarosiekら（2025年）によって発表された画期的な無作為化臨床試験は、GESデバイスの同時挿入と幽門形成術の実施という複合的なアプローチが、単独の幽門形成術よりも著しく優れた結果をもたらすことを示しています。この研究は、薬物治療に反応しない胃排空障害の外科的管理における重要な転換点となり、この複雑な患者集団に対するより強力な治療戦略を提供しています。
試験のハイライト
この研究は、胃排空障害の管理に関するいくつかの重要な臨床的教訓を示しています：
- 症状の大幅な改善：GESを加えたPPは、PP単独に比べて、胃排空障害主要症状指数（GCSI）の大幅な低下をもたらしました。
- 医療利用の改善：複合療法は、入院期間の大幅な短縮をもたらし、疾患の経済的負担の軽減の可能性を示しています。
- 運動と症状の分離：両グループとも胃の排空が改善しましたが、GESオン群では、単純な機械的排泄以上に感覚や神経系への影響を調節していることが示唆されました。
- 優れた安全性：両手術の同時実施は安全であり、追跡期間中に有意な副作用の増加は報告されませんでした。
試験設計と対象患者群
この二重盲検無作為化臨床試験は、2017年1月10日から2023年9月20日にかけて、米国の学術機関の消化管運動機能診療科で実施されました。対象は、糖尿病性または特発性胃排空障害を有し、標準的な医療管理に失敗した38人の患者で、平均年齢は46.7歳で、女性が大多数（63.2%）を占め、糖尿病性胃排空障害が81.6%を占めていました。
全被験者は、GESデバイスの挿入と幽門形成術を同時に行う手術を受けました。手術後、患者は2つのグループに無作為に割り付けられました：
1. PP + GES-ON群（n = 19）
この群では、手術直後に胃電気刺激器が活性化されました。
2. PP + GES-OFF群（n = 19）
この群では、手術後の最初の3ヶ月間、デバイスが非活性化されたまま（幽門形成術単独の効果のコントロールとして）でした。3ヶ月目には、デバイスがオンになり、その後3ヶ月間の追跡が行われました。
主要評価項目には、胃排空障害主要症状指数（GCSI）、総症状スコア（TSS）、胃排空呼気テスト、入院データが含まれました。比較は、基線時、3ヶ月時、6ヶ月時に行われました。
主要な知見：複合療法の威力
3ヶ月目の主要評価項目の結果は、複合療法群の明確な治療効果を示しました。PP + GES-ON群では、GCSIの中央値が-2.2低下し、PP + GES-OFF群では-0.9の低下にとどまりました（中央値の差、-1.33；95% CI、-2.34から-0.33；P = .01）。同様に、TSSでは、ON群が-15.0の改善を示し、OFF群は-3.0の改善にとどまりました（中央値の差、-12.00；95% CI、-17.49から-6.51；P = .005）。
最も興味深い知見の一つは、胃排空に関連していました。両群とも、基線時と比較して著しく速く、ほぼ同じ胃排空結果を示しました。これは、幽門形成術が胃から十二指腸への食物の通過を機械的に促進する上で非常に効果的であることを示唆していますが、単独の機械的改善だけでは、胃排空障害に関連する複雑な感覚と自律神経系の症状を解決するのに十分でないことを示しています。GESの追加は、おそらく中枢神経系や腸内神経系に対する神経調節効果を通じて、このギャップを埋めていると思われます。
PP + GES-OFF群のデバイスが3ヶ月目に活性化されると、これらの患者は6ヶ月時の追跡調査で急速かつ有意な症状改善を経験しました。最終的には、開始時からデバイスがオンだった群と同様の症状スコア（GCSIとTSS）を示しました。さらに、6ヶ月のデータでは、入院期間が基線時の中央値4.1日から0日に大幅に減少しており、介入の臨床的および経済的影響を強調しています。
臨床的重要性とメカニズムの洞察
GESとPPの組み合わせの成功は、胃排空障害の多面的な性質を強調しています。この疾患は、単に胃が排空できないだけでなく、内臓過敏性、胃の収容能力の低下、腸と脳との間の信号伝達の乱れを伴います。幽門形成術は、これらの患者で一般的に見られる幽門抵抗性を解消することで、通過を改善します。しかし、低エネルギー高周波の電気パルスを送信するGESは、脳幹や迷走神経経路レベルでの悪心や嘔吐の感知を抑制する神経調節剤として作用すると考えられています。
臨床家にとって、これらの知見は、手術が必要な患者に対して「一括」アプローチが段階的なアプローチよりも効果的であることを示唆しています。両手術を同時に実施することで、複数の手術の必要性が減少し、患者は初期から包括的な症状改善を得る最善の機会を得ることができます。
専門家のコメントと限界
結果は堅固ですが、専門家は38人の患者というサンプルサイズが相対的に小さいことを指摘しています。ただし、二重盲検無作為化デザインは結果の信頼性を大幅に高めています。対象者の大多数が糖尿病性胃排空障害であったことから、特発性や手術後の胃排空障害の大きな集団で同じ程度の利益が得られるかどうかについては疑問が残っています。また、6ヶ月の追跡調査は有望ですが、数年にわたる長期データが必要です。複合効果の持続性とGESハードウェアの寿命を確認する必要があります。
本研究は、患者選択の重要性も強調しています。すべての胃排空障害患者が手術を必要とするわけではありませんが、薬物治療に反応しない患者に対しては、データが複合的な手術戦略を支持しています。今後の研究は、この特定の組み合わせに最も利益がある患者を予測するバイオマーカーや運動パターンの同定に焦点を当てるべきです。
まとめ：治療アルゴリズムの変化
Sarosiekらによる無作為化臨床試験は、胃排空障害の管理において、胃電気刺激と幽門形成術の組み合わせが単独の幽門形成術よりも優れていることを示す強力な証拠を提供しています。機械的排出口閉塞と胃の感覚-神経機能障害の両方に対処することで、この複合アプローチは症状の重症度を大幅に軽減し、医療利用を削減します。運動障害の治療を精緻化する医療コミュニティにとって、この研究は外科的決定の最適化と、この困難な疾患を持つ患者の生活の質の向上の基盤となるものです。
資金提供と試験登録
本研究は、臨床研究基金の支援を受けて、米国の学術機関の監督下で実施されました。試験登録：ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03123809。
参考文献
Sarosiek I, Bashashati M, Davis BR, et al. Combined Gastric Electrical Stimulation and Pyloroplasty in Gastroparesis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2546332. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.46332.
