ハイライト
長期的な臨床的利益
中央値11.2年の追跡期間において、FFR誘導下PCIと併用した医療療法は、安定型冠動脈疾患（CAD）と血行動態的に重要な狭窄を有する患者において、単独の医療療法と比較して、有意な臨床的優位性を示しました。
階層的成功
死亡率を優先する非層別ウィン比率を使用して、PCIは29.2%の比較で優れており、侵襲的戦略に有利なウィン比率1.25（P = 0.043）を達成しました。
緊急再血管化の減少
複合エンドポイントの利益をもたらす主要因は、緊急再血管化の大幅な減少であり、この成分に対する具体的なウィン比率は4.57でした。
治療必要数
11年間に1つの主要複合アウトカムイベントを防ぐための計算された治療必要数（NNT）は17で、これは堅固な長期的な臨床的影響を反映しています。
背景: 生理学的評価の進化
数十年にわたり、安定型冠動脈疾患（CAD）の管理は激しい議論の対象となっています。初期のCOURAGE試験や最近のISCHEMIA試験では、最適な医療療法（OMT）を最初に行う保守的な戦略が、死亡や心筋梗塞のリスクに関して侵襲的戦略と同等であることが示唆されました。しかし、多くの早期の研究の重要な制限は、冠動脈狭窄の視覚的・解剖学的評価に依存していたことでした。
分岐流量予備力（FFR）は、医師が実際に血流を妨げ、虚血を引き起こす狭窄を客観的に特定できる変革的なツールとして登場しました。元のFAME 2（Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2）試験は、これらの機能的に重要な病変（FFR <= 0.80）に対して特異的に標的を絞ったPCIが、単独のOMTと比較して優れた予後を提供するかどうかを検証するために設計されました。5年間の結果は、緊急再血管化の減少に明確な利益があることを確立しましたが、この効果の長期的な持続性——10年以上に及ぶもの——は、今回の結果が出るまで未解決の問題でした。
研究デザインと方法論
対象患者群と無作為化
FAME 2は、安定型CADを有する患者を対象とした多施設国際試験です。すべての患者はFFR評価を受けました。FFR値が0.80以下の狭窄を有する患者は、FFR誘導下PCIと併用した医療療法（n = 447）または単独の医療療法（n = 441）のいずれかに無作為に割り付けられました。FFR値が0.80以上の患者は別のレジストリに登録されました。この特定の分析は、16の病院と748人の参加者を含む無作為化コホートの11.2年間の追跡を焦点としています。
ウィン比率: 現代的な統計的手法
長期追跡の複雑さ、特にデータの欠損の差異と複合エンドポイントの臨床的重要性の違いに対処するために、研究者は非層別ウィン比率を利用しました。この階層的方法は、最も重篤なアウトカム（死亡）を優先し、その後に心筋梗塞と緊急再血管化が続きます。このアプローチにより、既に死亡した患者で発生した非致死的イベントによって治療効果がマスクされることを防ぎ、治療効果をより詳細に捉えることができます。
主要な知見: PCIの長期的な優位性
主要複合アウトカム
中央値11.2年間の追跡期間中、主要複合エンドポイント——死亡、心筋梗塞、または緊急再血管化——は、PCI群で33.6%、医療療法群で41.3%の患者で発生しました。ウィン比率分析はPCIに有利で1.25（95% CI 1.01-1.56、P = 0.043）であり、侵襲的戦略の明確かつ持続的な利益を強調しています。
成分の内訳
複合アウトカムの個々の成分を検討することで、PCIが患者の軌道をどのように改善するかについて重要な洞察が得られます。
緊急再血管化
これが最も大幅に影響を受けた成分でした。緊急再血管化のウィン比率は4.57（95% CI 2.53-8.24）であり、単独の医療療法で管理された患者は、前もってFFR誘導下PCIを受けた患者と比較して、不安定な臨床症状を呈し、緊急介入を必要とする可能性が4倍以上高いことを示しています。
死亡と心筋梗塞
全原因による死亡のウィン比率は0.88（95% CI 0.66-1.17）で、群間で統計的に有意な差は見られませんでした。心筋梗塞のウィン比率は1.50（95% CI 0.98-2.31）で、11年時点では統計的有意性には達しませんでしたが、PCIに傾く傾向がありました。
専門家のコメントと臨床的意義
再血管化の利益の文脈化
安定型CADにおける再血管化の批判者は、死亡率の利益がないことを理由に医療療法を支持することが多いですが、FAME 2の結果は、緊急再血管化の防止が大きな臨床的成功であることを示唆しています。緊急再血管化は急性冠症候群に関連することが多く、患者に大きな苦痛を与え、医療費も高くなります。早期に血行動態的に重要な病変を特定し治療することで、FFR誘導下PCIは患者の長期的な臨床経過を効果的に安定化させます。
生理学的ガイドラインの役割
これらの知見は、FFR（または同等の生理学的指標）がカテーテル化実験室での必須であることを強調しています。造影画像に基づいて病変を再血管化する（「目で見る狭窄反射」）だけでは十分ではありません。FAME 2は、治療すべき病変を正確に特定することで、PCIの利益が持続的かつ統計的に医療療法のみよりも優れていることを示しています。
研究の制限点
FAME 2は非盲検試験であり、特に緊急再血管化の実施を決定する際にバイアスが導入される可能性があります。さらに、試験開始以来の医療療法や第二世代薬剤洗出ステント（DES）の進歩により、今日見られる絶対リスク低下が変化する可能性があります。ただし、虚血を引き起こす病変が機械的介入から利益を得るという生理学的原則は依然として堅固です。
結論
FAME 2試験の11年間の追跡は、FFR確認虚血を有する安定型CAD患者において、初期のFFR誘導下PCI戦略が単独の医療療法よりも優れていることを明確に証明しています。主要複合エンドポイントの減少、特に緊急再血管化の必要性の劇的な減少は、標的を絞った侵襲的介入の長期的な価値を強調しています。これらの結果は、再血管化決定をガイドするための生理学的評価を優先する管理戦略を支持しており、適切な患者が適切なタイミングで適切な介入を受けることを確保します。
資金提供とclinicaltrials.gov
本研究は、さまざまな機関からの助成金と研究費により支援されました。ClinicalTrials.gov 登録番号: NCT06159231。
参考文献
1. Collet C, Mahendiran T, Fearon WF, et al. Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus medical therapy for stable coronary artery disease: long-term results of the FAME 2 trial. Nat Med. 2026;32(1):318-324. doi:10.1038/s41591-025-04132-5. 2. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012;367(11):991-1001. 3. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, et al. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med. 2018;379(3):250-259.
