序論
過去10年間で小児の精神健康の状況は大きく変化しました。米国全土の救急外来（ED）は、急性精神病状態を経験する児童や思春期の若者にとって事実上の最前線となっています。精神健康に関する救急外来利用の増加は広く報告されていますが、この設定におけるケア提供と結果の不平等性は依然として激しい調査の対象となっています。特に臨床研究で見落とされがちな脆弱な集団の1つは、里親家庭、グループホーム、または親族ケアなどの家庭外配置（OOHP）の歴史を持つ若者です。最近、JAMA Network Openに掲載された研究では、これらの歴史が救急外来でのケアの軌道、特に滞在時間（LOS）と身体的および薬物的拘束の使用にどのように影響を与えるかについて詳細に検討しています。
ハイライト
本研究は、OOHPの歴史を持つ若者の臨床管理に関するいくつかの重要な洞察を提供しています：
- OOHPの歴史がある若者は、そのような歴史がない同年代と比較して、救急外来での滞在時間が24％長くなりました。
- OOHPの歴史がある患者は、身体的拘束を受けられる確率が2.05倍高くなりました。
- 薬物的拘束を受けられる確率も、OOHP群では2.15倍高くなりました。
- これらの不平等性は、臨床の深刻さ、症状の出現、保険ステータスを調整した後も持続し、システム的な要因によるものであることを示唆しています。
背景：待機の危機と脆弱な人口
「待機」現象とは、患者が専門的精神科施設への配置を待つために救急外来で数時間または数日間留まる状況を指します。これは小児医学において危機的なレベルに達しています。OOHPの歴史がある児童は、安定したケアへの道のりがさらに複雑になることが多いです。これらの児童は、複雑なトラウマ、複数の保護者、断片的な医療記録の歴史を持つことが多いです。さらに、公的保護下にある児童を退院または転院するための法的および行政的な要件は、生物学的親と生活している児童よりも面倒であることが多いです。
これらの既知の課題にもかかわらず、OOHPが救急外来の結果に与える影響を定量的に評価する経験データは乏しかったです。以前の研究では、救急外来の滞在時間（LOS）における人種的および社会経済的不平等性が確認されていましたが、児童福祉の関与と緊急精神科ケアの具体的な交差点には専門的な焦点が必要であり、政策と臨床実践に情報提供するためにも重要です。
研究設計と方法論
研究者たちは、ロチェスターのメイヨー・クリニックで行われた電子医療記録（EHR）に基づく横断的研究を行いました。この施設は、精神科ケアの地域ハブとして機能する三級医療センターです。研究期間は2021年1月1日から2024年6月30日まででした。対象者プールには、17歳以下の1,119人のユニークな患者が含まれ、合計1,572回の診療が行われました。
主要なアウトカムは、救急外来での滞在時間でした。二次アウトカムには、身体的および薬物的拘束の使用が含まれました。データの階層的性質（1人の患者に対する複数の診療）に対応するために、チームは対数変換されたLOSを使用した線形混合効果回帰モデルを利用しました。分析では、年齢、性別、保険タイプ、過去の精神疾患の数、具体的な症状の出現、長期待機の理由など、幅広い共変量を調整しました。
主な結果：不平等性の定量
分析された1,572回の診療のうち、328回（約21％）はOOHPの歴史がある患者が関わっていました。人口統計学的な内訳では、著しい違いが見られました。OOHP群では男性患者の割合が高く（48％対非OOHP群の34％）、黒人患者の割合も高かったです（16％対10％）。
滞在時間の延長
最も目立つ結果は、OOHPの歴史がある若者の救急外来滞在時間の大幅な延長でした。重症度や入院ベッドの可用性などの混在因子を厳密に調整した後でも、OOHPの歴史がある児童は、救急外来で24％長い時間を過ごしていました（95％信頼区間、12％-36％；P = .004）。これは、児童が「病状が重い」または「病院が満杯」であるというだけではなく、ケアの調整やシステム的な処理に固有の何かが原因であることを示唆しています。
拘束の使用増加
本研究は、行動不安定性の管理における懸念すべき傾向も示しました。OOHPの歴史がある若者は、身体的または薬物的介入を受ける可能性が2倍高かったです。具体的には、身体的拘束のオッズ比は2.05（95％信頼区間、1.69-2.48；P < .001）、薬物的拘束のオッズ比は2.15（95％信頼区間、1.79-2.58；P < .001）でした。この結果は、この集団がすでにPTSDのリスクが高いことから、拘束の使用は再トラウマ化を深める可能性があるため、特に重要です。
専門家のコメントと臨床解釈
本研究の結果は、救急精神科ケアの公平な提供における重大なギャップを強調しています。臨床的には、救急外来での長期滞在が非治療的な環境でストレスを増大させ、トラウマの歴史のある児童の不安を悪化させ、行動的な発作を引き起こし、スタッフが拘束を用いて対処するという「悪循環」を反映している可能性があります。
さらに、長期滞在は「配置ボトルネック」を示している可能性があります。医師やソーシャルワーカーは、児童福祉システムにいる児童の適切な救急外来後の配置を見つける際、大きな障壁に直面することが多いです。多くの住宅治療施設や里親家庭は、最近急性精神病状態を示した児童を受け入れることに消極的であるか、法定代理人や州のケースワーカーからの同意を得るのに時間がかかることがあります。
生物学的および心理学的な影響も深いです。OOHPの歴史がある児童は、早期の児童期の逆境により、ストレス反応システムが変化していることが多いです。救急外来の騒々しく頻繁に中断される環境は、このような患者の安定化に適していないため、滞在が長期化すると、その環境自体が病原体となり、患者が解決するために来た危機を悪化させる可能性があります。
研究の制限点
本研究は堅牢ですが、メイヨー・クリニックのような三級医療センターでの単施設デザインであるため、異なる地理的地域や異なる児童福祉インフラを持つ小さなコミュニティ病院への一般化の限界があります。また、本研究の後ろ向き性は、OOHPステータスと観察された結果との直接的な因果関係を確立できないという制限がありますが、関連の強さは説得力があります。
結論と今後の道筋
Kellyらの研究結果は、医療と児童福祉システムの交差点での統合改革を求める警鐘となっています。OOHPの歴史がある児童の救急外来滞在時間の延長と拘束の使用を軽減するためには、以下の戦略を検討する必要があります：
- ケア調整の強化：児童福祉システムにいる若者向けの専門的なソーシャルワークとケースマネジメントパスウェイを実装し、同意と配置プロセスを合理化する。
- トラウマに配慮した救急外来の設計：「感覚に優しい」または専門的な精神科緊急スペースを作成し、不安定性の環境的なトリガーを減らす。
- プロバイダー教育：救急外来スタッフを、複雑なトラウマの歴史を持つ若者向けの降圧技術に訓練し、身体的および化学的拘束への依存を減らす。
- 政策提言：中間ケア施設や治療的里親家庭の可用性を増やし、配置ボトルネックを緩和する。
最終的には、救急外来での滞在時間はシステムの健全性の指標です。最も脆弱な児童に対して、システムは現在、彼らが求める迅速でトラウマに配慮したケアを提供できていないという現状を示しています。さらなる研究と多施設研究は、家庭外配置の歴史が不良な臨床結果の予測因子にならないよう、介入策を開発し検証するために不可欠です。
参考文献
Kelly CK, Saliba M, Park JH, et al. Prior Out-of-Home Placement and Length of Stay Among Youths Receiving Mental Health Services in the ED. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2555339. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.55339
