TAVI時代における冠動脈管理の進化
経皮的冠動脈介入治療（PCI）を受けている患者における冠動脈疾患（CAD）の管理は、介入性心臓病学で最も議論されているトピックの一つです。TAVIの適応が若年層や低リスク群に拡大するにつれて、併存するCADの長期的な影響と最適な再血管化戦略がますます重要になっています。歴史的には、大動脈弁狭窄症の手術を受けた患者の約50%でCADが確認されています。しかし、TAVI対象者は高齢でしばしば虚弱であるため、PCIの利益とリスクの計算が複雑になります。従来、造影が冠動脈狭窄を特定するための金標準でしたが、視覚的評価は機能的重要性と相関しないことがよくあります。特に中等度狭窄（30-70%）ではこの相関が弱まります。重度の大動脈弁狭窄症患者では、左室肥大、拡張期末圧の上昇、微小血管機能不全などの変化が冠動脈生理学の解釈を複雑にする可能性があります。
FAITAVI試験：エビデンスギャップの架け橋
一般的な安定型CAD患者における分数流予備量（FFR）の使用は、FAMEやFAME 2などのランドマーク試験によって支持されていますが、TAVI患者に対するその有用性に関するデータは限られていました。FAITAVI（TAVIでの機能評価）試験は、この未解決のニーズに対処するために設計され、生理学的ガイド下と造影ガイド下の再血管化戦略の多施設ランダム化比較を行いました。
ハイライト
FAITAVI試験は構造的心臓病コミュニティにとっていくつかの重要な知見を提供しています：1. FFRガイド下PCIは、造影ガイド下PCIと比較して12ヶ月での主要な心血管および脳血管イベント（MACCE）のリスクを約50%削減しました。2. 主要な利益は、全原因死亡率（HR 0.31）の統計的に有意な減少によってもたらされました。3. 生理学的ガイド下戦略は、この高齢で高リスクの集団での不要な介入を削減し、より標的を絞った再血管化アプローチをサポートしました。
試験デザインと方法論
FAITAVI試験は、イタリアの15施設で実施された多施設、オープンラベル、無作為化、優越性試験でした。偏りを最小限に抑えるために、有害事象の盲検評価が行われました。
対象患者と登録基準
合計320人の患者が登録されました。このコホートは、高齢（中央値86歳；四分位範囲83-90）で手術リスクが比較的低い（中央値STSスコア3%）という特徴がありました。これは、ヨーロッパでの現代の「現実世界」TAVI患者を反映しています。患者は、重度の大動脈弁狭窄症と、直径2.5 mm以上の血管で視覚的推定による30-70%の径狭窄を有する少なくとも1つの中等度冠動脈病変を有する場合に含まれました。
介入と比較対照
患者は1:1でFFRガイド下戦略または造影ガイド下戦略に無作為に割り付けられました。FFRグループでは、FFR値が0.80以下の場合はPCIが行われました。造影ガイド下グループでは、病変の重症度を視覚的に推定し、標準的な臨床実践に従ってPCIが行われました。研究対象者の冠動脈病変の複雑さは比較的低く、SYNTAXスコアの中央値は7でした。
主要および次要エンドポイント
主要エンドポイントは12ヶ月でのMACCEで、全原因死亡、心筋梗塞（MI）、虚血駆動型対象血管再血管化（TVR）、障害を伴う脳卒中、または重大な出血の複合エンドポイントでした。すべてのエンドポイントは、治療割り当てに盲検した独立委員会によって評価されました。
詳細結果：生理学の勝利
FAITAVI試験の結果は、生理学に基づいた意思決定の明確な臨床的優位性を示唆しています。
主要エンドポイント分析
12ヶ月フォローアップで、FFRガイド下グループでは8.5%、造影ガイド下グループでは16.0%で主要MACCEエンドポイントが発生しました。これはハザード比（HR）0.52（95% CI 0.27–0.99；P = 0.047）を示しており、イベント曲線の乖離は早期に起こり、1年間のフォローアップ期間を通じて持続しました。
死亡率と安全性のアウトカム
最も注目すべき知見は、全原因死亡率の減少でした。FFRガイド下グループでは、造影ガイド下グループと比較して死亡率が有意に低かった（HR 0.31；95% CI 0.10–0.96）。他の複合エンドポイントの成分（MI、脳卒中、重大な出血）は数値的に低かったが、個々の統計的有意性には達しませんでした。これは、生理学的ガイド下PCIの全体的な利益が、不要な手順リスク（出血や術中MIなど）の回避と、心筋ストレスに寄与する真正な血行動態学的意義のある病変のみを治療することの組み合わせから生じていることを示唆しています。
専門家のコメント：血行動態学的複雑性への対応
FAITAVI試験は、生理学的評価が懐疑的に捉えられている分野で重要なエビデンスを提供しています。
大動脈弁狭窄症におけるFFRのパラドックス
長年にわたり、医師たちは重度の大動脈弁狭窄症がある場合のFFRの妥当性を疑問視していました。理論的な懸念は、大動脈弁狭窄症に伴う左室拡張期末圧の上昇と微小血管抵抗の増加が最大の過酸化を達成する能力を制限し、偽陰性のFFR結果（病変の重症度を過小評価）を引き起こす可能性があるということでした。しかし、最近の生理学的研究とFAITAVI試験の結果は、大動脈弁狭窄症が微小循環に影響を与えるものの、FFRは依然として堅牢で臨床的に関連性の高いツールであることを示唆しています。真正に虚血負荷に寄与する病変を特定することで、映像上で重要に見えるが実際に心筋灌流を損なわない病変を治療する「視覚的狭窄反射」を避けることができます。
心臓チームへの臨床的影響
中央値年齢86歳の集団では、「少ない方が良い」という哲学が支配的です。FAITAVIの結果は、FFRガイド下アプローチが冠動脈再血管化における「精密医療」戦略を可能にすることを示唆しています。不要なステントの数を減らすことで、二重抗血小板療法（DAPT）の期間を短縮し、高齢TAVI患者での重大な出血リスクを低下させることができます。さらに、死亡率の低下は、機能的病変のみを治療することで、TAVI手術後の患者の全体的な心血管予備力が改善される可能性があることを示唆しています。
制限と今後の方向性
FAITAVI試験は重要な一歩ですが、制限点もあります。試験はオープンラベルでしたが、盲検評価委員会の使用により潜在的な偏りが軽減されました。サンプルサイズは主要エンドポイントには十分でしたが、MIや脳卒中などの個々の二次エンドポイントの差を検出する力は十分ではありませんでした。また、研究は中等度病変に焦点を当てており、TAVI患者における高度に複雑な多枝CADでのFFRの役割についてさらなる調査が必要です。今後の研究では、アデノシンを使用せずに便利な非過酸化圧比（NHPR）であるiFRの使用についても検討する必要があります。
まとめと臨床的教訓
FAITAVI試験は、中等度冠動脈病変を有するTAVI患者における生理学的再血管化戦略が造影ガイド下戦略よりも優れていることを強く証明しています。FFRを用いてPCIをガイドすることで、1年後のMACCEと全原因死亡率のリスクを大幅に削減できます。これらの知見は、特に高齢や虚弱な集団での不要な介入を避けることが重要な場合、TAVIの術前計画に機能的評価を組み込むことを支持しています。
資金提供と臨床試験登録
FAITAVI試験は、イタリアの様々な学術機関と臨床機関によって支援された研究者主導の試験です。試験はClinicalTrials.govにNCT03360591の識別子で登録されています。
参考文献
1. Ribichini FL, Scarsini R, Pesarini G, et al. Physiology vs angiography-guided percutaneous coronary intervention in transcatheter aortic valve implantation: the FAITAVI trial. Eur Heart J. 2025 Dec 19:ehaf974. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf974. 2. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213-224. 3. Barbato E, Toth GG, Johnson NP, et al. Aortic stenosis and coronary artery disease: physiology and angiography. EuroIntervention. 2014;10 Suppl U:U13-19.
