ハイライト
– 最近の複数の多施設解析では、小児病院内心停止（IHCA）における早期エピネフリン投与が一般的であり、自発循環再開（ROSC）の頻度を高め、CPR時間を短縮するが、退院までの生存率や良好な神経学的予後には一貫性のある改善が見られなかった。
– 初期に除細動可能なIHCAの約半数が、最初の除細動前または同じ分間にエピネフリンを投与された。調整後、このタイミングは統計的に生存率との関連が見られなかった。
– エピネフリンの投与間隔が3分未満の場合は持続的なROSCが改善され、CPR時間が短縮されたが、調整後の分析では神経学的生存率に有意な変化は見られなかった。
背景
小児病院内心停止（IHCA）は、死亡率が高く、生存者に新たな合併症のリスクがある高リスクイベントである。即時血液力学の改善（例：エピネフリンによる冠動脈と脳血流圧の増強）と不整脈の根本的な矯正（室性頻脈/無脈性室性頻脈に対する除細動）のバランスは、最善の治療法の中心である。国際および国内の蘇生ガイドラインは、薬物投与と除細動の時間ベースの推奨を提供しているが、小児に関するデータは歴史的に乏しかった。2024年～2025年に公開された大規模なレジストリベースおよび多施設の二次解析は、小児IHCAにおけるエピネフリンの投与タイミングと用量の結果との関連を明らかにし始めた。
研究デザインと対象群
1) 初期に除細動可能なIHCAにおける除細動前のエピネフリン投与 (Swanson et al., Crit Care Med 2025)
米国心臓協会Get With The Guidelines-Resuscitation Registry（2000-2020年）を使用した後ろ向きコホート解析。対象は、初期に除細動可能な心律（室性頻脈または無脈性VT）を持つIHCA患者（18歳未満）で、少なくとも1回の除細動試みを受けた者。主な曝露は、最初の除細動前または同じ分間に投与されたエピネフリン。アウトカム：退院までの生存（主）、ROSC 20分以上、良好な神経学的予後。除細動までの時間カテゴリでの正確なマッチングを用いた傾向スコアマッチングにより、混雑要因を調整した。
2) 早期エピネフリン投与と血液力学・結果の関連 (Siems et al., Ann Am Thorac Soc 2025; ICU-RESUS二次解析)
ICU-RESUS試験データベース（多施設、クラスターランダム化QI試験）の二次解析。対象：無脈性非除細動可能なIHCA患者。曝露：早期エピネフリン（2分以内）対遅延（2分超）ボルス投与。主なアウトカム：退院までの生存；副次アウトカムにはROSC、機能的アウトカム（機能状態スケール、FSS）、新規合併症、CPR中の侵襲的に測定された血圧が含まれる。
3) エピネフリン投与間隔と小児IHCAの結果の関連 (Kienzle et al., Crit Care Med 2024)
18施設のPICU/CICUにおけるICU-RESUSの二次解析。対象は、2回以上のエピネフリン投与を受けた患者で、ECPRと投与間隔が8分を超えるものを除外。主な曝露：3分未満のエピネフリン投与間隔対3分以上の間隔。主なアウトカム：良好な神経学的状態での退院生存（小児脳機能カテゴリー）。副次アウトカム：ROSC、CPR時間。
4) 脈拍不良伴循環不全に対する早期ボルスエピネフリン投与 (O’Halloran et al., Crit Care 2024)
ICU-RESUS由来のコホートで、脈拍不良伴循環不全イベントに焦点を当てたもの。早期エピネフリン投与と遅延投与を比較。アウトカムには退院までの生存、良好な神経学的予後、CPR中の侵襲的に測定された血圧波形が含まれる。
主要な知見
エピネフリン投与のタイミングと除細動の関係 (Swanson et al.)
初期に除細動可能な心律を持つ492件の小児IHCAイベントについて、中央値年齢7歳、71%がICUで発生。全体の47%が最初の除細動前または同じ分間にエピネフリンを投与された（29%が除細動前、18%が同じ分間）。未調整アウトカムは非エピネフリン投与前グループが有利：退院までの生存率51.2%対37.1%、ROSC 84.6%対74.6%、良好な神経学的予後40.4%対22.1%。しかし、傾向スコアマッチング（除細動までの時間カテゴリでの正確なマッチング）後、エピネフリン投与前または同じ分間の除細動は統計的に有意な病院生存率（OR 0.84; 95% CI 0.46–1.56）、ROSC（OR 0.97; 95% CI 0.48–1.96）、良好な神経学的予後（OR 0.52; 95% CI 0.27–1.00）との関連は確認されなかった。解釈：エピネフリン投与グループの生存率は数値的には低いが、調整分析では統計的に有意な有害効果は確認されなかった。
無脈性非除細動可能心律における早期エピネフリン投与（2分以内） (Siems et al.)
352件のCPRイベントにおいて、早期エピネフリン投与が一般的（78%が2分以内）、中央値時間1.0分。早期エピネフリングループと遅延グループの退院までの生存率は類似していた。しかし、早期エピネフリンはROSCの頻度が高く、機能的アウトカム（基線からのFSS変化の改善、退院時の総FSSの低下）、新規合併症の頻度が低かった。エピネフリン投与の遅延はROSCと良好な神経学的予後の生存率が進行的に低下した。重要なのは、最初の10分間のCPR中における侵襲的に測定された収縮期および拡張期血圧目標値は、投与タイミンググループ間で差がなかったことから、早期CPRのBP指標では利益が捉えられなかった。
エピネフリン投与間隔と結果 (Kienzle et al.)
2回以上のエピネフリン投与を受けた382人の患者において、投与間隔が3分未満（3分以上と比較）は調整後、良好な神経学的予後の退院生存率の改善とは関連しなかった（調整済みRR 1.10; 95% CI 0.84–1.46）。しかし、3分未満の投与間隔は持続的なROSC（aRR 1.21; 95% CI 1.07–1.37）と有意に短いCPR時間（調整済み短縮約9.5分）と関連していた。これは、より頻繁な投与が早期のROSCと短い蘇生につながるが、改善された生存率/神経学的予後に翻訳されるかどうかは不確実であることを示唆している。
脈拍不良伴循環不全サブグループ (O’Halloran et al.)
452人の対象者のうち、71%が早期エピネフリンを投与された。早期グループは、事前重症度とイノトロピックスコアが高かった。早期エピネフリンは退院までの生存率（aRR 0.97; 95% CI 0.82–1.14）や良好な神経学的予後の生存率（aRR 0.99; 95% CI 0.82–1.18）と関連していなかった。侵襲的波形の分析では、多くのイベントがCPR初期に短時間の無脈性を示した：2分で46%、3分で54%、ROSCは生理学的軌跡によって異なり（脈拍不良伴循環不全が無脈性に進行しない場合が最高）。これらのデータは、小児CPR生理学の異質性と動的性を強調している。
比較的解釈とメカニズムの考慮
これらの大規模な小児コホートにおいて、2つの一貫したシグナルが現れている：早期エピネフリン投与と短い投与間隔は、ROSCの頻度を高め、CPR時間を短縮することと関連している。しかし、退院までの生存率や良好な神経学的予後との関連は一貫性がなく、混雑要因を調整すると一般的に統計的に有意ではない。
生物学的な妥当性は、低流量状態での冠動脈と脳血流圧の改善にエピネフリンが有用であることを支持しており、ROSCの機会を増やす可能性がある。早期投与は持続的な虚血の進行を防ぎ、臓器損傷を制限し、生存者の中での機能改善につながる可能性がある—これはICU-RESUS二次解析での改善されたFSSで観察された信号である。同時に、エピネフリンのα-交感神経収縮作用は微小循環の流れを減少させるか、蘇生後の心筋機能障害を悪化させる可能性があり、生存利益を相殺する可能性がある。明確な生存改善がないことは、競合する生理学的効果、基礎疾患の違い、CPRのタイミングと品質、観察研究での残存混雑要因を反映している可能性がある。
臨床的およびガイドラインの含意
現在の蘇生ガイドライン（AHA小児BLS/ALS）は、可逆的原因の迅速な特定と治療、早期の胸骨圧迫、除細動可能な心律の適切な除細動、無脈性非除細動可能心律に対する早期エピネフリン投与を優先する。これらの新しいデータは、無脈性非除細動可能心律に対する早期エピネフリン投与の臨床的重視を支持し、比較的短い投与間隔（3分未満）がROSCを改善し、CPR時間を短縮することを示唆している。初期に除細動可能な心律に対するエピネフリン投与はガイドラインで推奨されている即時除細動にもかかわらず一般的だが、調整分析では明確な生存害は示されていない。しかし、データは薬物投与のために除細動を遅らせることが常識であることを支持していない。
制限事項と注意点
報告されたすべての研究は観察研究または実践的試験の二次解析であり、残存混雑、指示による混雑、記録タイミングの粒度に起因する制限がある。主要な制限には、正確なタイミングの誤分類（時刻の同期、分単位の記録）、選択バイアス、事前状態の異質性、CPRの品質のばらつき、蘇生後のケアの違いが含まれる。一部のサブグループ（例：手術心疾患対内科患者）は異なる反応を示す可能性がある。最終的には、ROSCは重要なアウトカムであるが、良好な神経学的機能を伴う生存が最終的な患者中心の目標であり、早期エピネフリンや短い投与間隔による神経学的生存の改善を明確に示すためには、利用可能な研究は検出力が不足しているか、混雑要因がある。
研究と実践のギャップ
主要なギャップには、標準化されたCPR品質指標と詳細な生理学的モニタリングを持つ、理想的にはランダム化またはクラスターランダム化されたエピネフリン投与タイミングと投与間隔戦略の前向き評価の必要性がある。研究は、心停止の原因、場所、患者の年齢/体重別に層別化され、機能的神経学的アウトカムを重視すべきである。小児CPR中のエピネフリンの微小循環と心筋効果、補助療法（バソプレシン、ECMO-CPRタイミング）に関する研究は、メカニズムのトレードオフを明確にすることができる。
結論
最近の高品質なレジストリと多施設解析は、小児IHCAにおける早期エピネフリン投与が一般的であり、ROSCの頻度を高め、CPR時間を短縮することと関連していることを示している。投与間隔が3分未満の場合も同様にROSCを改善する。しかし、調整後、退院までの生存率や良好な神経学的予後の有意かつ独立した改善は示されていない。これらのデータは、無脈性非除細動可能心律に対する早期エピネフリン投与への遵守を支持し、初期に除細動可能な心律に対する除細動の遅延を推奨しないことを強調している。医師は、高品質なCPR、除細動可能な心律に対する適切な除細動、必要に応じた早期の血管アクセスと薬物投与を重視しつつ、有意義な生存を最大化する最適なエピネフリン戦略を定義するための前向き研究を追求すべきである。
資金源とClinicalTrials.gov
主な引用文献には、ICU-RESUS（clinicaltrials.gov NCT02837497）の二次解析が含まれている。資金源は引用文献内で報告されており、読者は原著論文を参照して完全な資金開示を得るべきである。
参考文献
1. Swanson MB, Lasa JJ, Chan PS, et al. Epinephrine Before Defibrillation in Children With Initially Shockable In-Hospital Cardiac Arrest. Crit Care Med. 2025 Oct 1;53(10):e2005-e2015. doi:10.1097/CCM.0000000000006804. PMID: 40736349.
2. Siems A, Naim MY, Berg RA, et al. Association of Early Epinephrine with Hemodynamics and Outcome in Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest: A Secondary Analysis of ICU-RESUS. Ann Am Thorac Soc. 2025 Sep;22(9):1361-1371. doi:10.1513/AnnalsATS.202408-825OC. PMID: 40466056; PMCID: PMC12416153.
3. Kienzle MF, Morgan RW, Reeder RW, et al.; Oxy-PICU Investigators. Epinephrine Dosing Intervals Are Associated With Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest Outcomes: A Multicenter Study. Crit Care Med. 2024 Sep 1;52(9):1344-1355. doi:10.1097/CCM.0000000000006334. PMID: 38833560; PMCID: PMC11326980.
4. O’Halloran AJ, Reeder RW, Berg RA, et al. Early bolus epinephrine administration during pediatric cardiopulmonary resuscitation for bradycardia with poor perfusion: an ICU-resuscitation study. Crit Care. 2024 Jul 16;28(1):242. doi:10.1186/s13054-024-05018-7. PMID: 39010134; PMCID: PMC11251231.
5. American Heart Association. Highlights of the 2020 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics and Advanced Life Support sections. (For guideline context on pediatric resuscitation recommendations.)
