亮点
– LIBERATE-D 随机分配了 220 名非危重急性肾损伤患者（至少需要一次透析）至保守停用策略（仅在出现 A-E-I-O-U 标准时重新透析）与常规每周三次继续 KRT 直至预定义的肾功能恢复标准。保守管理在出院时增加了无透析恢复率（64% 对 50%），并减少了透析次数和恢复时间，且未增加不良事件。
– 统计稳健性有限：未经调整的显著性差异微弱，脆弱指数为 0，而预先指定的调整分析失去了统计显著性。常规组使用了严格的恢复标准，可能不反映日常实践，这表明试验可能是在适当停用与过度继续之间进行比较。
– 对于血流动力学稳定的恢复期急性肾损伤患者，该试验强调应在安全的情况下尽可能保留残余肾功能；结果应促使临床医生重新评估自动每周三次的处方，并在继续 KRT 前问“为什么”。
背景与临床背景
学生学习急性肾损伤 (AKI) 的透析指征为元音：A-E-I-O-U（酸中毒、电解质紊乱、摄入物、过载、尿毒症）。历史上，血液透析的处方从早期技术所需的长时间、不频繁的透析发展到现在熟悉的每周三次维持透析。然而，这一标准是为慢性肾衰竭制定的，并不自动适用于 AKI，因为在 AKI 中，残余肾功能和恢复轨迹往往是影响结局的关键因素。
过去二十年中，大型随机试验已证实，在 AKI 中更密集的剂量或更早启动肾脏替代治疗 (KRT) 并不能改善生存率或恢复，有时甚至会延迟肾功能恢复。著名的试验包括 ATN 和 RENAL（剂量比较）以及 AKIKI、ELAIN、IDEAL-ICU 和 STARRT-AKI（时机比较），这些试验共同推动了该领域远离许多患者的常规强化或过早启动 KRT。
研究设计——一瞥 LIBERATE-D
LIBERATE-D（Liu 等人）在 4 个中心招募了 220 名因 AKI 严重到需要至少一次透析但非危重（排除使用血管加压药或机械通气的患者）的患者。参与者被随机分配到两种策略之一：
- 保守策略：在首次透析后，如果患者出现传统的 A-E-I-O-U 指征（协议规定的阈值为动脉 pH 6 mmol/L 或 >5.5 mmol/L 且经治疗无效、血清尿素氮 >112 mg/dL 或临床上显著的容量过载伴低氧血症），则继续 KRT，允许临床判断。
- 常规策略：患者被安排每周三次的血液透析，并继续 KRT 直至达到严格的肾功能恢复标准（定时肌酐清除率 ≥8 mL/min、24 小时尿 ≥1 L/d 不使用利尿剂或 ≥2 L/d 使用利尿剂，或自发肌酐下降 >0.3 mg/dL 超过 12 小时），或临床医生选择停止治疗。
主要结局是在医院出院时的肾功能恢复：存活且连续 14 天以上无需透析（包括出院后）。次要结局包括透析次数、恢复时间和不良事件。
关键发现
主要结局：出院时肾功能恢复在保守组更常见：109 名患者中有 70 名（64%）对 109 名患者中的 55 名（50%）。保守管理的绝对差异约为 14%。
透析暴露和恢复动力学：随机分配到保守策略的患者接受的透析次数明显较少（平均 1.8 次对 3.1 次），且肾功能恢复时间更早（中位数分别为随机化后 2 天对 8.5 天）。
安全性：保守方法并未导致试验捕获的不良事件明显增加。值得注意的是，超过三分之一的保守组患者在随机化后不需要进一步透析；常规组中不到 10% 的患者避免了额外的透析。这种在入组后的立即分化引发了关于许多对照组患者是否在没有明确临床指征的情况下继续透析的问题。
统计考虑和稳健性
几个统计注意事项限制了解释。观察到的差异达到了未经调整的统计显著性，但脆弱指数为 0，表明小的变化可能会消除显著性。基线协变量的预先指定调整使主要比较失去统计显著性。这些特征表明统计稳健性较低，需要谨慎解释，尤其是对于确定性的实践改变声明。
外部效度和对照策略
一个重要的解释问题是常规组是否反映了当代实践。用于停止常规组透析的协议化恢复阈值较为保守，且可能比许多临床医生在实践中要求的更为严格。因此，该试验可能更准确地被视为指南支持或临床调整的停用（保守）与倾向于继续透析的时间较长的协议之间的比较。如果是这样，该试验的主要成就是不仅证明较少的透析具有非劣效性，而且证明避免不必要的继续 KRT 可加速恢复并减少暴露，且没有明显的危害。
生物学合理性：为什么透析会延迟恢复？
几种合理的机制将透析暴露与延迟肾功能恢复联系起来。间歇性血液透析会导致快速的血容量和溶质浓度变化，可能导致透析期间低血压和肾缺血，反复接触合成膜和体外循环可激活炎症级联反应。连续模式也可能调节肾血流动力学，并可能在动物模型中急性减少尿量。
除了血流动力学和炎症机制外，现代 KRT 非选择性地清除小分子溶质（包括磷酸盐、氨基酸和微量元素），而原生肾会仔细重吸收这些溶质。这些分子的丢失可能改变肾小管细胞代谢或修复过程。膜生物相容性、抗凝策略和超滤速率是进一步可能调节肾功能恢复并值得进行机制研究的变量。
临床意义——临床医生现在应该怎么做？
对于血流动力学稳定的 AKI 患者，如果有可能恢复肾功能，LIBERATE-D 支持积极再评估和保守停用 KRT 的做法，而不是在初次透析后自动分配每周三次的方案。实际步骤如下：
- 在初次挽救生命的透析后，临床和生化再评估后再安排常规每周三次的治疗。如果未达到 A-E-I-O-U 阈值且患者的恢复趋势良好，则推迟或暂停进一步的透析，并密切监测。
- 运用临床判断。LIBERATE-D 排除了使用血管加压药或机械通气的患者；不要将保守停用推广到不稳定、危重的患者，这些患者可能需要高强度的 KRT 进行液体或代谢控制。
- 记录重新启动 KRT 的明确标准，并确保系统能够及时再评估和透析交付，如果再次出现指征。
- 监测透析相关的并发症（低血压、电解质变化、通路相关感染），并在需要透析时考虑减少这些风险的策略。
局限性和未解答的问题
关键局限性包括试验的中等样本量和边际统计稳健性，常规组的停止规则的严格性可能不反映典型实践，以及排除危重患者。关于哪些患者亚群从保守停用中获得最大的净益处以及 KRT 如何阻碍肾功能恢复的生理机制，仍有许多重要问题尚未回答。
研究和技术重点
未来的研究应关注三个领域。首先，更大样本量和反映当代实践的实用对照组的多中心确认试验将增强改变标准的信心。其次，机制研究应评估不同 KRT 强度的血流动力学、炎症和代谢影响，包括移除氨基酸、磷酸盐和微量元素的后果。第三，技术开发应旨在使体外疗法更少炎症和更具选择性——更好地模拟肾小球和肾小管功能的膜和吸附剂可能减少医源性丢失代谢重要的溶质。
结论
LIBERATE-D 提醒临床医生在 A-E-I-O-U 谚语中添加最后一个问题：总是问为什么。对于血流动力学稳定的 AKI 患者，如果显示出恢复的潜力，按惯例继续透析——特别是每周三次的方案——可能是不必要的，并可能延迟肾功能恢复。尽管统计注意事项和试验设计特点建议谨慎解释，但该试验补充了越来越多的证据基础，即在 AKI 中，更多的 KRT 并不一定更好。以保留残余肾功能为重点的个体化、再评估为基础的策略现在在临床上是有道理的，对许多患者来说是更优的选择。
资金和试验注册
有关详细的资金声明和 clinicaltrials.gov 注册信息，请参阅 Liu 及其同事的原始试验报告。
精选参考文献
– Waikar SS. A-E-I-O-U and Sometimes Why—Dialysis in Acute Kidney Injury. JAMA. 2025 Nov 7. doi:10.1001/jama.2025.21618.
– Palevsky PM, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute renal failure. N Engl J Med. 2008;359:7–20. (ATN 试验)
– RENAL 替代治疗研究调查员. 重症患者连续肾脏替代治疗的强度. N Engl J Med. 2009;361:1627–1638. (RENAL 试验)
– Gaudry S, et al. 重症监护病房肾脏替代治疗的启动策略. N Engl J Med. 2016;375:122–133. (AKIKI 试验)
– Zarbock A, et al. 重症急性肾损伤患者早期与延迟启动肾脏替代治疗 (ELAIN)：一项随机临床试验. JAMA. 2016;315(20):2190–2199. (ELAIN)
– STARRT-AKI 调查员. 急性肾损伤的及时启动肾脏替代治疗. N Engl J Med. 2020;383:240–251. (STARRT-AKI)
– KDIGO 急性肾损伤临床实践指南. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.
作者注
本文综合了 LIBERATE-D 报告和先前的试验，将停用策略置于临床背景下。临床医生在改变实践时应咨询完整的试验出版物和当地协议。
