ハイライト
- 包括的な22年間の単一機関データは、CRSとHIPECがPMPに対して有望な長期生存をもたらすことを確認しており、5年間の全体生存率は62%です。
- 組織病理学的グレード、細胞削減の完全性（CC0-1）、およびCEAなどの腫瘍マーカーが予後に大きく影響します。
- 最近の研究では、シスプラチンとドセタキセルのHIPECレジメン、尿ガイドによる術中水分補給が急性腎障害（AKI）リスクを低減し、術前・術後の栄養サポートが回復を促進することが示されています。
- ノモグラムと予後分類（PSOGI）が個々の患者のリスク分類と臨床的判断を改善します。
背景
腹膜偽粘液腫（PMP）は、破裂した虫垂粘液性腫瘍から主に発生する希少な臨床症候群で、進行性の粘液性腹水と腹膜播種を特徴とします。治療されない場合、歴史的には予後が不良でしたが、細胞削減手術（CRS）と熱療法腹腔内化学療法（HIPEC）の組み合わせにより、生存結果が大幅に改善されました。CRSの目的は、肉眼的に完全な腫瘍切除を達成することであり、HIPECは加熱された化学療法を直接腹腔内に投与して、微小残存病変を撃退することを目指します。PMPの希少性と臨床的複雑さにより、長期的な結果と予後決定因子の研究は現在も活発に行われています。
主要な内容
1. 長期生存と予後因子：22年間の単一施設（アデレードのクイーン・エリザベス病院）からの洞察
カウールら（2025年）による後ろ向き解析では、22年間（2002-2024年）に108人の患者が121回のCRS手術と併用HIPECを受けた結果が報告されました。主な知見は以下の通りです：
- 完全な細胞削減（CC0-1）は85.9%の症例で達成され、高ボリューム施設の基準と一致しています。
- HIPECを受けた患者の中央値生存期間は92ヶ月（約7.7年）、5年間の全体生存率（OS）は62%、無再発生存期間（RFS）の中央値は109ヶ月でした。
- 低グレードPMP（5年OS 64%）と高グレードPMP（5年OS 30%）の間に有意な生存差が見られました。
- 独立した予後因子として、高グレードの組織学的特性とCEAレベル≥5が悪いOSと相関することが確認されました。
これらの結果は、CRS + HIPECが持続的な長期生存を達成する効果性を強調し、高ボリューム施設の結果と一致しており、低ボリューム施設でも同等の結果が得られることを示唆しています。
2. HIPECレジメンの最適化
2025年の後ろ向きプロペンシティスコアマッチング研究（PMID: 40289248）では、シスプラチンとドセタキセル（CD）のHIPECレジメンとシスプラチンとミトマイシンC（CM）のHIPECレジメンを比較しました。結果は以下の通りです：
- CD群の中央値OSが有意に長く（156.3ヶ月 vs. 60.9ヶ月、p=0.018）。
- 両レジメンの安全性プロファイルは同様でした。
- PCI ≥ 27、不完全な細胞削減（CC 2/3）、高グレードの病理学的特性、および上昇した腫瘍マーカーを持つ患者において、CDレジメンの恩恵が特に顕著でした。
これは、パーソナライズされたHIPECレジメンが生存を最適化する可能性があり、シスプラチン-ドセタキセル組み合わせがミトマイシンCベースのプロトコルの代替となる可能性が高いことを示唆しています。
3. 手術の合併症と術前・術後管理
術後合併症の管理と回復の最適化は重要です：
- 尿ガイドによる術中水分補給は、CRSとシスプラチンベースのHIPEC後の急性腎障害（AKI）の発生率を40%以上低減し、安全性を損なうことなくAKIを低下させました（PMID: 40801363）。
- エンテラル栄養（EN）は、全腸外栄養（TPN）と比較して、PMP患者におけるCRS-HIPEC後の免疫パラメータを改善し、合併症と入院期間を短縮することが示されました（PMID: 35694101）。
- 双側脊柱起立筋平面ブロック（ESPB）は、術後鎮痛を改善し、オピオイド消費を削減し、術前・術後の疼痛管理戦略を向上させることが示されました（PMID: 39402455）。
4. 組織病理学的分類とリスク分類
PSOGIコンセンサス病理学的分類は、PMPを異なる予後グループに分類します：
- 低グレード粘液性腹膜癌（LGMCP）は、高グレードMCP（HGMCP）やHGMCPとシグネットリング細胞（HGMCP-SRC）と比較して、優れたOSとDFSを示します。
- 単変量解析ではPSOGIサブタイプ間の生存差が有意であることが示されていますが、多変量解析ではこの関連が弱まることもあり、細胞削減の完全性や他の変数を統合することの重要性が強調されます（PMID: 37304162, 35557579）。
- 腫瘍グレード、PCI、CEA、細胞削減の完全性などの変数を使用して開発されたノモグラムは、個々のOSと無病生存（DFS）の正確な予測を提供し、個別化された管理をサポートします（PMID: 36920381, 34480280）。
5. 多施設レジストリと多施設研究での臨床的結果
多施設レジストリからのデータは、一貫した知見を示しています：
- インドHIPECレジストリ（PMID: 37359912）：CRS ± HIPECを受けたPMP患者の中央値OSは56ヶ月、5年OSは約38%で、HIPECとPMPの起源が独立して生存改善を予測していました。
- オランダCRS-HIPEC品質レジストリ（PMID: 39241538）は、PMPに対する82%の完全細胞削減率を報告し、術後合併症と死亡率が管理可能であり、CRS-HIPECの利点が現実世界で再現可能であることを示しています。
専門家のコメント
CRSとHIPECの組み合わせは、PMP管理の中心的な役割を続けており、ボリュームと結果の関係は高ボリューム施設を支持しています。しかし、TQEHの22年間の単一施設経験は、専門化された中規模の施設でも同等の生存率と再発率が達成できることを示しており、患者の安全性を確保しています。
組織病理学的グレードとCEAレベルは、一貫した予後的重要性を持ち、患者へのカウンセリングとフォローアップ頻度を導きます。HIPEC剤の選択は進化しており、特定のサブグループでシスプラチン-ドセタキセルレジメンが有利である証拠が示されており、個別化された術中化学療法戦略の必要性が強調されています。
術前・術後の最適化には、慎重な流体管理、超音波ガイドによるESPBなどの強化された鎮痛技術、栄養サポートが含まれており、手術の合併症を大幅に軽減し、回復を促進し、潜在的に腫瘍学的結果を改善します。
新興のノモグラムとPSOGIに基づく分類は、臨床的および病理学的特徴を統合して個別のリスク予測を行い、患者選択の精緻化、治療の調整、試験設計に不可欠です。
現在の文献の制限には、後ろ向きデザイン、異質なプロトコル、生存推定に影響を与える追跡調査の遵守率の違いが含まれます。標準化されたプロトコルを持つ前向き多施設研究は、治療アルゴリズムのさらなる洗練に不可欠です。
結論
20年以上にわたり、CRSとHIPECはPMPに対する有効な治療意図の治療法としてその役割を確立し、実質的な長期生存と再発フリー期間を達成しています。細胞削減の品質と腫瘍生物学が結果を決定的に支配しています。最近の進歩は、HIPECレジメンの最適化、術前・術後ケア、予後モデリングにより、治療の精度と患者中心のケアを向上させています。
多職種チームと経験豊富なチームが不可欠であり、利益を最大化し、リスクを最小限に抑えます。今後の研究は、予測モデルの前向き検証、術前・術後管理プロトコル、HIPEC成分の洗練に焦点を当てるべきです。
参考文献
- Kaur H et al. Long-Term Survival Following Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) for Pseudomyxoma Peritonei: A 22-Year Single Institution Experience. ANZ J Surg. 2025;95(10):2112-2122. PMID: 40539400.
- Cisplatin + docetaxel improves survival over cisplatin + mitomycin C in HIPEC for PMP: Int J Hyperthermia. 2025;42(1):2467296. PMID: 40289248.
- Effect of Urine-guided Intraoperative Hydration on AKI after CRS + HIPEC: Anesthesiology. 2025;143(5):1242-1254. PMID: 40801363.
- PSOGI Classification and Survival Outcomes in PMP: Pleura Peritoneum. 2023;8(2):65-74. PMID: 37304162.
- Nomograms to Predict Survival in PMP after Completeness of Cytoreduction and HIPEC: JAMA Surg. 2023;158(5):522-530. PMID: 36920381.
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- CRS and HIPEC Quality Registries: Eur J Surg Oncol. 2024;50(12):108568. PMID: 39241538.
- Enteral Nutrition and Postoperative Outcomes in PMP Patients: Gland Surg. 2022;11(5):818-825. PMID: 35694101.
- Analgesia with Bilateral ESPB in PMP Surgery: BMC Anesthesiol. 2024;24(1):370. PMID: 39402455.
