ハイライト
隠れたリスクの予測
ノード陰性は治癒を意味しません。リンパ節陰性（LN陰性）膵神経内分泌腫瘍（PanNETs）の患者の10%以上が10年以内に再発します。
13ポイントのリスクスコア
男性性、腫瘍サイズ、WHOグレード、およびリンパ血管侵襲（LVI）を使用した新しいスコアリングシステムは、患者を低リスク、中等度リスク、高リスクに効果的に分類します。
ゲノムの洞察
再発腫瘍は、より高い突然変異負荷とMTORやDAXXなどの遺伝子の特定の変異を特徴とし、局所的な病気でも攻撃的な行動の生物学的基礎を提供しています。
背景：ノード陰性の虚偽の安全
局所性膵神経内分泌腫瘍（PanNETs）の管理において、リンパ節（LN）転移は長らく予後不良の主要な予測因子とされてきました。したがって、膵切除術を受け、リンパ節が陰性であることが確認された患者は、しばしば全身再発のリスクが低いとされています。しかし、臨床現実はしばしばこの前提に反しています。多くのLN陰性患者が依然として腫瘍の再発に直面しており、術後の監視の最適な頻度と期間に関する不確実性が生じています。
従来のステージングシステムは、PanNETsの生物学的多様性を捉えることができません。リンパ節への関与がないことは有利ですが、微小転移や攻撃的な分子表型を考慮に入れていません。臨床的には、臨床的、病理学的、ゲノムデータを統合してリスクに基づいた監視をガイドし、補助療法戦略の候補を特定するための検証済みツールが必要でした。
研究設計と方法論
このギャップに対応するために、Ventinらは2000年から2023年にかけて、米国の5つの大規模な学術機関で包括的な後ろ向き症例対照研究を実施しました。本研究は、手術切除を受けた局所性PanNET患者を対象としました。
LN陰性状態の正確さを確保し、ステージ移行の落とし穴を避けるために、研究者は厳しい包含基準を設定しました：少なくとも8つのリンパ節が評価され、陰性であることが必要でした。当初2024人の患者がスクリーニングされ、770人がこれらの厳格な基準を満たしました。コホートの中央値フォローアップ期間は50.6ヶ月でした。主要エンドポイントは腫瘍の再発であり、多変量ロジスティック回帰分析により独立予測因子が同定され、複合13ポイントのリスクスコアが構築されました。性能は内部および外部コホート（ゲノムプロファイリングを含む）で検証されました。
主な結果：リスクプロファイルの構築
再発の独立予測因子
本研究では、LN陰性患者の再発を独立して予測する4つの主要な要因が同定されました：
1. 男性性（オッズ比[OR]、2.2）
2. 腫瘍サイズ3cm以上（OR、2.64）
3. 世界保健機関（WHO）グレード2以上（OR、3.70）
4. リンパ血管侵襲の存在（OR、3.84）
13ポイントのスコアリングシステム
これらの変数を使用して、研究者はポイントベースのシステムを開発しました。患者は3つの異なるリスクカテゴリーに分類されました：
– 低リスク（0〜4ポイント）：再発率2.4%
– 中等度リスク（5〜8ポイント）：再発率9.0%
– 高リスク（9〜13ポイント）：再発率27.7%
生存アウトカム
生存の差は著しかったです。10年無病生存率（DFS）は、低リスク群で96.1%、中等度リスク群で83.6%、高リスク群で51.3%でした。これらの結果は、高リスクのLN陰性患者がリンパ節転移のある患者と同様の臨床経過を示すことを示唆しています。
再発PanNETのゲノムランドスケープ
この研究の最も重要な側面の1つは、外部検証コホートでのゲノムプロファイリングの包含でした。研究者は、臨床リスクスコアが潜在的な生物学的ドライバーと相関しているかどうかを調査しました。
再発腫瘍は、高い腫瘍突然変異負荷（TMB）と体細胞突然変異の増加を示しました。具体的には、MTOR（成長シグナル）、DAXX（クロマチン再構成とテロメア維持）、CDC42BPBなど、主要な発癌経路に関与する遺伝子の突然変異が同定されました。これらの突然変異の存在は、臨床リスクスコアを検証し、サイズやグレードなどの臨床的因子が攻撃的な内部ゲノムプロファイルの外見的表現であることを示唆しています。
専門家のコメントと臨床的意義
本研究の臨床実践への影響は重大です。現在、多くのPanNETの術後監視ガイドラインは一括適用または単純なTNMステージに基づいています。本研究は「精密監視」の枠組みを提供します。
高リスクのLN陰性グループの患者に対しては、医師はより頻繁な画像診断スケジュール（年1回ではなく半年1回）を検討し、必要に応じて標準の5〜10年を超えたフォローアップ期間を延長することを検討すべきです。さらに、この高リスクサブグループは、somatostatinアナログやeverolimusなどの標的治療薬を含む補助療法の将来の臨床試験の理想的な対象となります。
ただし、制限点に注意する必要があります。20年にわたる後ろ向き研究であるため、画像診断の感度や手術技術の変化がバイアスを導入する可能性があります。また、8ノード閾値はステージングの信頼性を高めますが、そのような広範なリンパ節郭清が日常的に行われていない施設での一般化可能性を制限する可能性があります。それでも、外部検証での高いC統計量（0.95）はモデルの堅牢性を強調しています。
まとめ
Ventinらの研究は、リンパ節が陰性であることが膵神経内分泌腫瘍の再発リスクが低いことを保証しないという概念に挑戦しています。性別、腫瘍サイズ、グレード、およびリンパ血管侵襲を統合した検証済み13ポイントのスコアにより、医師は警戒が必要な患者サブセットを特定できます。MTORとDAXXの突然変異のゲノム的証拠と併せて、このリスクスコアはPanNET患者の個別化管理に近づけ、高リスク個人が必要な注意を受け、低リスク個人は不要な不安や過剰なテストから解放されるようにします。
参考文献
1. Ventin M, Arya S, Zhang L, et al. Recurrence in Patients With Lymph Node-Negative Pancreatic Neuroendocrine Tumors. JAMA Surg. 2025;e255401. doi:10.1001/jamasurg.2025.5401.
2. Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013;42(4):557-577.
3. Jilesen AP, van Eijck CH, Busch OR, et al. Postoperative surveillance in patients with pancreatic neuroendocrine tumors. World J Surg. 2016;40(4):852-861.
