ハイライト
冠動脈CTアンギオグラフィ（CCTA）から得られる定量的なプラーク測定は、冠動脈疾患（CAD）の既往がない患者における主要な心血管イベント（MACE）の予測を大幅に向上させます。
総プラーク負荷（TPB）と非石灰化プラーク負荷（NCPB）は、従来の臨床リスク要因や定性的なCCTA所見を調整した後でも、MACEの独立した予測因子です。
特定の体積閾値、例えば総プラーク体積が87 mm³以上の場合は、将来の心臓イベントのリスクがほぼ2倍になる患者を特定します。
背景と臨床的文脈
数十年にわたり、冠動脈疾患の臨床評価は狭窄中心モデルに支配されてきました。医師は主に管腔狭窄度に焦点を当て、介入の指針やリスク評価を行ってきました。しかし、心血管病理学では、多くの急性冠症候群が非閉塞性プラークの破裂や侵食から生じることがよく知られています。この乖離は、管腔径だけでなく、基礎となる動脈硬化負荷を特徴付けるためのより良い予後ツールの必要性を強調しています。
冠動脈CTアンギオグラフィ（CCTA）は、症状のある外来患者に対する最前線の診断ツールとして台頭しています。定性的評価（例：閉塞性対非閉塞性CADの存在確認）が標準である一方で、プラークの実際の体積と構成を測定する定量的プラーク分析の臨床的有用性は、主に研究の領域に留まっていました。PROMISE（胸部痛評価のためのプロスペクティブ多施設画像研究）ランダム化臨床試験は、これらの定量的測定が実世界の臨床設定で追加的な予後価値を提供できるかどうかを調査する堅固なプラットフォームを提供しました。
研究設計と方法論
本研究は、北米の193の臨床施設で4,267人の症状のある外来患者を対象としたPROMISE試験の事後解析でした。これらの参加者は基準時において既知のCADがなく、CCTAを初期診断戦略として受けるように無作為に割り付けられました。2021年から2024年の間に実施された解析では、コアラボラトリーに基づく定量的なプラーク測定を使用して、高品質で標準化されたデータを確保しました。
研究者は、総プラーク体積（TPV）、石灰化プラーク体積（CPV）、非石灰化プラーク体積（NCPV）、低減衰プラーク体積（LAPV）のいくつかの体積曝露を検討しました。また、血管体積でプラーク体積を正規化して、総プラーク負荷（TPB）と非石灰化プラーク負荷（NCPB）を計算しました。主要エンドポイントは、死亡、非致死性心筋梗塞、または不安定狭心症による入院を含む複合エンドポイント（MACE）でした。臨床的有用性を決定するために、ユークリッド距離法を使用して最適な予測カットオフ点を識別し、その後、多変量コックス回帰モデルを用いて検証しました。
主要な知見と結果
研究対象者の平均年齢は60.4歳で、ジェンダー分布はほぼ均等（女性51.5%）でした。初診時の多くの患者は比較的低いプラーク体積を示していましたが、中央値のTPVは39.8 mm³でした。ただし、プラークの分布は従来のリスク要因と高度に関連していました。中央値以上のTPVを持つ患者は、通常、年齢が高く、男性である可能性が高く、ASCVDリスクスコアも有意に高かった（中央値14.4対7.9）。
独立したMACE予測因子
最も印象的な結果は、プラーク負荷の独立した予測力でした。臨床リスク要因、スタチン使用、さらには定性的なCCTA所見（閉塞性CADの存在など）を調整した後でも、TPBとNCPBは将来のイベントと強く関連していました。具体的には、調整後のハザード比（aHR）は、TPBで1.18（95% CI, 1.05-1.34; P = .006）、NCPBで1.20（95% CI, 1.05-1.37; P = .007）でした。
閾値の力
最適なカットオフ点の識別は、リスク層別化のための明確な臨床目標を提供しました。研究者は以下の結果を得ました：
- 総プラーク体積（TPV）≥ 87 mm³: aHR 2.07 (95% CI, 1.24-3.49)
- 総プラーク負荷（TPB）≥ 35%: aHR 1.96 (95% CI, 1.21-3.17)
- 非石灰化プラーク負荷（NCPB）≥ 20%: aHR 1.77 (95% CI, 1.12-2.82)
これらの知見は、これらの体積閾値に達すると、MACEのリスクがほぼ2倍になると示唆しており、従来の二進法（閉塞性対非閉塞性）分類よりもはるかに詳細なリスクプロファイルを提供します。
専門家のコメントと臨床的意味
定量的プラーク分析へのシフトは、予防心臓病学における重要な進化を表しています。総非石灰化プラーク体積に焦点を当てることで、医師は重要な管腔狭窄がなくても「脆弱」な動脈硬化プロファイルを持つ患者を特定できます。これは、早期の脂質低下療法やアスピリンの強化が疾患の経過を変える可能性がある一次予防対象者にとって特に重要です。
ただし、広範な臨床導入にはいくつかの課題が残っています。現在、定量的プラーク分析には専門的なソフトウェアが必要であり、忙しい放射線技師や心臓専門医にとっては時間のかかる作業です。これらの測定を日常的な診療で実現するためには、AIと自動セグメンテーションツールの統合が不可欠です。さらに、PROMISEサブスタディーはこれらの測定の予後価値を示す強力な証拠を提供していますが、プラーク体積閾値に基づいて患者を治療することが標準的なケアよりも良い臨床結果につながるかどうかを決定するための前向き試験が必要です。
メカニズム的には、NCPB（非石灰化プラーク負荷）の重要性は、プラーク生物学の理解と一致しています。非石灰化成分はしばしば脂質豊富な壊死コアを含み、重篤な石灰化された安定プラークよりも炎症や破裂の可能性が高いです。この研究は、症状のある患者における小さな非石灰化プラークの体積でも積極的なリスク要因管理が必要であることを強調しています。
結論
PROMISEサブスタディーは、冠動脈疾患の初診患者において、冠動脈プラークの体積と負荷が将来の心血管イベントの強力で独立した予測因子であることを確認しています。単純な狭窄の識別からプラーク負荷の定量的評価へと進むことで、より正確なリスク層別化が可能になります。ソフトウェアツールが引き続き進化するにつれて、定量的CCTAは心臓病予防のためのよりパーソナライズされたアプローチを可能にする、心血管診断ツールキットの不可欠な部分となるでしょう。
資金源と試験登録
本研究は、国立心肺血液研究所（NHLBI）と国立衛生研究所によって支援されました。PROMISE試験はClinicalTrials.govにNCT01174550という識別子で登録されています。
参考文献
Karády J, Mayrhofer T, Brendel JM, et al. Prognostic Value of Plaque Volume in Patients With First Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Substudy of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online February 11, 2026. doi:10.1001/jamacardio.2025.5520.
