序論：高リスクNMIBCの持続的な課題
非筋層浸潤性膀胱がん（NMIBC）は、新規診断された膀胱がん全体のおよそ75％を占めています。この群の中でも、T1病変、高度悪性腫瘍、または原位がん（CIS）を有する高リスク疾患を呈する患者は、再発率の高さや筋層浸潤性疾患への進行の可能性から、大きな臨床的負担を抱えています。数十年にわたり、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）後の標準的な管理方法は、バチルス・カルメット・ギュエラン（BCG）による膀胱内免疫療法でした。BCGは効果的ですが、完璧ではなく、初年度のうちに約30％から40％の患者が治療失敗を経験します。これらの失敗により、より積極的な介入、例えば根治的膀胱摘出術が必要となり、これは重大な合併症を伴います。
BCGと免疫チェックポイント阻害剤（ICIs）を組み合わせる生物学的理由は説得力があります。BCGは局所的な炎症反応を引き起こし、腫瘍微小環境をTh1型免疫プロファイルへとシフトさせます。しかし、この炎症状態はまた、腫瘍細胞や免疫細胞上のプログラムされた死因リガンド1（PD-L1）の発現を亢進させ、抗腫瘍反応を抑制する適応抵抗メカニズムとなる可能性があります。PD-L1を標的とする単克隆抗体であるアテゾリズマブを導入することで、研究者はこの抵抗を克服し、BCGの持続的な効果をシナジー的に向上させることが可能だと仮定しました。
ALBAN試験の研究設計と方法論
ALBAN（GETUG-AFU 37）試験は、国際的な、無作為化された、オープンラベルの第III相試験で、BCG未使用の高リスクNMIBC患者における全身的なアテゾリズマブの追加が標準的な膀胱内BCG治療の成績を改善するかどうかを評価することを目的としていました。試験には517人の患者が登録され、1:1の割合で2つの治療群に無作為に割り付けられました。
- 群A（対照群）：6週間の導入期（週1回の投与）に続き、3、6、12ヶ月時に週3回の投与を行う1年間の維持療法を含む標準的な膀胱内BCG治療。
- 群B（実験群）：同じBCGレジメンに静脈内アテゾリズマブ（1200 mg、3週間に1回）を17サイクル、約1年間追加。
主要評価項目は、無イベント生存期間（EFS）で、無作為化から高悪性度再発、筋層浸潤性または転移性疾患への進行、または何らかの原因による死亡の最初の発生までの時間を定義しました。副次評価項目には、高悪性度再発までの無再発生存期間（RFS）、全生存期間（OS）、およびCIS患者における完全奏効（CR）率が含まれました。
主な知見：併用療法の中立的な結果
ALBAN試験の結果は、最近『Annals of Oncology』に発表され、この特定の組み合わせに対する厳しい見通しを示しています。中央値のフォローアップ期間が早期と中期の再発事象を捉えるのに十分だったにもかかわらず、試験は主要評価項目を達成しませんでした。研究者が評価したEFSに統計学的に有意な差は見られませんでした。具体的には、255人が群Aに、262人が群Bに割り付けられ、ハザード比（HR）は0.98（95％信頼区間0.71-1.36；P=0.9106）でした。両群のEFSのKaplan-Meier曲線は、試験期間を通じてほぼ重複していました。
サブグループ解析では、年齢、Tステージ、CISの有無などの因子を検討しましたが、主要解析と同様に、BCGとアテゾリズマブの組み合わせが特定の患者集団においても利益を示す証拠は見られませんでした。副次的な結果も主要結果と一致し、高悪性度RFSやOSに有意な改善は見られませんでした。CIS患者の部分集合では、完全奏効率も両群で同等であり、PD-L1阻害剤の追加がこれらの高リスク病変の初期除去を向上させなかったことを示唆しています。
安全性と耐容性
併用療法の安全性プロファイルは、個々の薬剤の既知の毒性と概ね一貫していましたが、全身的な免疫療法の追加により副作用の負担が必然的に増大しました。治療関連副作用（TRAEs）は併用群でより頻繁に報告されました。Grade ≥3 TRAEsは群Bで群Aよりも高い頻度で報告されました。アテゾリズマブに関連する一般的な免疫関連副作用（疲労、痒み、甲状腺機能低下症など）が観察され、BCGによる予想される局所刺激症状も確認されました。これらの知見は、全身的なICI療法の追加毒性が、この特定の試験設定では臨床的な利益を上回らなかったことを示唆しています。
専門家のコメント：ALBAN結果の文脈化
ALBAN試験の中立的な結果は、PD-1/PD-L1阻害剤とBCGの前線治療での併用戦略に関する重要な問いを提起しています。興味深いことに、ALBANの結果はNMIBC領域の他の報告データとは対照的です。例えば、BCG不応答症例において有望な信号を示した他のPD-1阻害剤を評価した試験があります。この相違点は、チェックポイント阻害の効果が「クラス効果」ではなく、特定の薬剤（PD-1 vs. PD-L1）、投与タイミング、または患者集団（BCG未使用 vs. BCG不応答）に依存していることを示唆しています。
ALBANの失敗の潜在的な理由の1つは、BCGレジメンの持続時間と強度にあるかもしれません。試験では1年間の維持スケジュールが使用されましたが、一部の専門家は3年間の維持スケジュールが免疫療法との相互作用が異なる可能性があると主張しています。さらに、全身的なアテゾリズマブの投与は、現在他の試験で調査されている局所投与法と比較して、膀胱微小環境内での最適な濃度や免疫活性化を達成できていない可能性があります。
試験はまた、バイオマーカーの緊急の必要性を強調しています。現在、これらの治療法の選択は、臨床的リスク要因に基づいてのみ行われています。今後の研究では、チェックポイント阻害に「プリーム」されている腫瘍微小環境を持つ患者を特定することが優先されるべきです。CD8+ T細胞浸潤の基線レベル、腫瘍突然変異負荷（TMB）、または特定の遺伝子発現シグネチャは、単独のPD-L1発現よりも反応を予測する上でより有用であるかもしれません。
結論と臨床的意義
ALBAN（GETUG-AFU 37）試験は、BCG未使用の高リスクNMIBC患者における1年間のBCGレジメンに全身的なアテゾリズマブを追加しても、無イベント生存率が改善しないという高レベルの証拠を提供しています。現時点では、標準的な治療はBCG単剤療法です。臨床医にとって、これらの結果は、免疫療法のシナジー効果が複雑であり、より多くのものが常に良いわけではないことを思い出させるものとなります。BCGの効果的な補助剤の探索が続く一方で、治療タイミングの最適化、異なるチェックポイントターゲットの探索、患者選択を導く強力なバイオマーカーの開発に焦点を当てる必要があります。ALBAN試験は、その厳密な設計により、泌尿器科腫瘍学コミュニティにとって重要な研究であり、明確な結果（ただし否定的）を提供しています。
資金提供と試験登録
ALBAN試験は、F. Hoffmann-La Roche/Genentechの支援を受け、フランス泌尿器腫瘍グループ（GETUG）によって調整されました。ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02792192（GETUG-AFU 37）。
参考文献
1. Roupret M, Bertaut A, Pignot G, et al. ALBAN (GETUG-AFU 37): a phase III, randomized, open-label international trial of intravenous atezolizumab and intravesical Bacillus Calmette-Guérin (BCG) versus BCG alone in BCG-naive high-risk, non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC). Ann Oncol. 2026 Jan;37(1):44-52. doi: 10.1016/j.annonc.2025.09.017.
2. Kamat AM, Bellmunt J, Galsky MD, et al. Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) consensus statement on immunotherapy for the treatment of bladder cancer. J Immunother Cancer. 2017;5:68.
3. Balar AV, Kamat AM, Kulkarni GS, et al. Pembrolizumab monotherapy for the treatment of high-risk non-muscle-invasive bladder cancer unresponsive to BCG (KEYNOTE-057): an open-label, single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol. 2021;22(7):919-930.
