引言和背景
急性阑尾炎仍然是腹部外科急症的典型病例。全球每年有数百万人受其影响，是急诊住院和手术干预的主要原因。几十年来，标准应对措施一直是立即手术切除。然而，随着医学科学的进步，诊断和管理的复杂性日益增加。
尽管急性阑尾炎的发病率很高，但在不同医疗系统中，其治疗方法仍然存在显著差异。关于所有病例是否都需要手术、手术时机的选择以及高级影像学的作用等问题，促使了标准化、循证协议的制定。世界急诊外科学会（WSES）在2016年首次推出了耶路撒冷指南，并在2020年进行了更新。2025年版是最全面的更新，采用了推荐分级评估、制定与评价（GRADE）方法，综合了最新的证据。这些指南旨在减少不必要的变异，改善患者预后，并为临床医生提供一个框架，以应对这一常见疾病的诊断和治疗挑战。
新指南亮点
2025年耶路撒冷指南提供了六个关键临床领域的35条具体建议。主要主题强调了个性化患者护理的方法，远离‘一刀切’的手术模式。
关键要点包括：
- 诊断准确性： 更加依赖临床风险评分与选择性影像学检查，以减少阴性阑尾切除率。
- 非手术管理（NOM）： 认识到抗生素疗法作为特定患者群体中无并发症阑尾炎的安全替代方案，前提是进行共同决策。
- 24小时窗口： 现有证据支持，对于无并发症病例，延迟24小时内进行阑尾切除术不会增加穿孔或不良结果的风险。
- 技术标准化： 腹腔镜阑尾切除术被确认为几乎所有患者群体的金标准。
- 抗生素管理： 对于复杂病例（穿孔或坏疽），严格限制术后抗生素使用（2-3天），以减少耐药性和如艰难梭菌等并发症的风险。
更新建议和主要变化
2025年更新引入了多个从2020年版本的变化，这些变化由过去五年内发表的高质量随机临床试验和系统评价驱动。
主要变化对比：
- 风险评分： 尽管2020年指南提到了几种评分方法，但2025年版更加强调阑尾炎炎症反应（AIR）评分作为风险分层的最准确工具，在许多现代队列中表现优于Alvarado评分。
- 手术时机： 之前的指导通常敦促‘尽快手术’。新指南明确指出，对于无并发症病例，最多可延迟24小时进行手术，以便更好地安排手术室和白天手术。
- 抗生素疗程： 2025年指南缩短了复杂阑尾炎（穿孔或坏疽）的术后抗生素疗程，从4-7天减少到2-3天，引用证据表明更长时间的疗程并不能预防腹内脓肿。
- 随访协议： 新增了具体的建议，涉及复杂阑尾炎伴脓肿/蜂窝织炎非手术管理后的随访影像学或结肠镜检查，以筛查潜在的恶性肿瘤，尤其是在40岁以上的患者中。
按主题建议
1. 诊断和风险分层
临床怀疑仍然是起点。指南建议使用临床风险评分将患者分为低、中、高风险。
- 低风险： AIR评分为0-4分的患者通常可以安全出院，并给予明确的随访指示。
- 中等风险： 这些患者需要进一步评估，通常通过影像学检查。
- 高风险： 在成年男性中，高评分可能足以手术而无需进一步影像学检查，但在女性和儿童中，仍通常首选影像学检查以排除妇科或儿科疾病。
2. 影像学路径
影像学应谨慎使用。
- 成人： 增强CT仍然是金标准，因其具有高灵敏度和特异性。
- 儿童和孕妇： 超声（US）是首选，以避免电离辐射。如果超声不明确，磁共振成像（MRI）是首选的二线选项。
3. 非手术管理（NOM）
对于无并发症阑尾炎（无穿孔、粪石或肿瘤迹象）的患者，NOM结合抗生素是手术的可行替代方案。然而，临床医生必须告知患者约25-30%的复发率。NOM特别适用于有重大手术禁忌症或强烈希望避免手术的患者。
4. 手术标准
建议对所有患者，包括肥胖、老年人和孕妇，采用腹腔镜阑尾切除术而非开腹手术。腹腔镜手术的好处包括减少术后疼痛、缩短住院时间以及降低伤口感染率。对于复杂阑尾炎（穿孔），腹腔镜手术还允许更好的腹膜冲洗。
5. 特殊人群
- 妊娠： 阑尾炎是妊娠期间最常见的非产科急症。指南强调，不应因妊娠而推迟手术，且腹腔镜手术在所有孕期都是安全的。
- 老年人（≥65岁）： 这一群体常表现为非典型症状。CT影像学检查的门槛较低，且对阑尾炎模仿恶性肿瘤的高度怀疑。
- 肥胖： 为了避免开腹手术在BMI≥30的患者中较高的伤口并发症率，强烈推荐腹腔镜手术。
实践应用：虚构案例
*莎拉，28岁的软件工程师，因12小时的迁移性腹痛、恶心和低烧来到急诊科。她的AIR评分为6分（中等风险）。根据2025年指南，外科团队首先进行了靶向超声检查，结果不明确，随后进行了低剂量CT扫描，确诊为无并发症急性阑尾炎。由于莎拉有一个重要的项目截止日期，团队讨论了腹腔镜阑尾切除术和非手术管理两种方案。莎拉选择了手术。因为她是在午夜到达，且病情稳定（无并发症），手术安排在第二天早上8:00，符合‘24小时安全延迟’的建议。她成功接受了腹腔镜阑尾切除术，并于当天出院，未使用术后抗生素。*
专家评论和见解
WSES专家小组强调，虽然这些指南提供了黄金标准，但仍需适应当地资源。一个主要共识点是向‘以患者为中心的护理’转变。这包括讨论抗生素与手术的优缺点，特别是对于无并发症病例。
然而，关于‘阑尾粪石’的管理仍是一个持续争议的焦点。一些专家认为，影像学上发现粪石应视为NOM的相对禁忌症，因为失败和复发率较高。2025年指南建议谨慎处理，当存在粪石时倾向于手术。
此外，专家小组强调了老年患者治疗后随访的关键重要性。正如首席作者Mauro Podda博士所指出的，‘我们看到老年患者中复杂阑尾炎与右侧结肠癌的重叠越来越多。非手术管理脓肿后的标准化随访不仅仅是关于阑尾；它还关乎不要错过恶性肿瘤。’
实际意义
对于医疗系统而言，实施这些指南意味着几个方面的转变：
1. **资源优化：** 允许无并发症手术延迟24小时可以减轻夜间手术团队的压力，提高日间手术室的效率。
2. **缩短住院时间：** 通过改进的腹腔镜技术和减少长期术后抗生素的使用，患者往往在24小时内即可出院。
3. **诊断精确性：** 通过使用AIR评分和标准化影像学路径，医院可以显著减少‘阴性’阑尾切除术（切除健康的阑尾），从而节省成本并避免不必要的风险。
总之，2025年WSES耶路撒冷指南提供了一个复杂的、循证的路线图。它们挑战了旧的‘所有情况都进行紧急手术’的教条，取而代之的是一个注重诊断准确性、手术卓越性和知情患者选择的精细策略。
参考文献
1. Podda M, Ceresoli M, De Simone B, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis: 2025 Edition of the World Society of Emergency Surgery Jerusalem Guidelines. JAMA Surg. 2026;161(1). doi:10.1001/jamasurg.2025.6218.
2. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27.
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