ハイライト
– 小低リスク乳頭癌（PTC）に対する積極的監視（AS）は、中央値71ヶ月の追跡期間で甲状腺癌による死亡や遠隔転移がなく、長期的な有効性を示しました。
– 全体の手術への転換率は23.9%で、年齢が転換リスクを強く予測しました：5年間の累積転換率は45歳未満で41.5%、45〜64歳で20.9%、65歳以上で5.1%でした。
– ASを停止する最も一般的な理由は病勢進行（転換者の57%）で、患者の選択肢が41%の転換者を占め、カウンセリングと個別化された意思決定の重要性を強調しています。
背景：臨床的文脈と未充足のニーズ
頸部画像診断や高解像度超音波の普及により、小低リスク乳頭癌（PTC）の偶発的な検出が増えています。特に乳頭微小癌は非侵襲的経過をたどることが多く、多くの患者は早期手術から恩恵を受けない可能性があります。積極的監視（AS）は、即時全摘除手術の代替として、手術による合併症（甲状腺機能低下症、再発性喉頭神経損傷、生涯にわたる薬物療法の必要性）を避けることを目指しており、腫瘍学的結果を損なうことなく、腫瘍学的安全性を確保することを目指しています。しかし、医師と患者は、ASの持続性や年齢が手術への転換リスクに与える影響について、堅固な長期データを必要としています。
研究デザインと方法
この単施設前向きコホート研究（グレーター・トロント地域）では、2016年5月から2021年2月まで、最大径2cm未満の局所的、低リスクPTCを有する成人を対象に登録しました。患者にはASまたは即時甲状腺手術が提供され、2025年5月25日まで追跡されました。最終分析は2025年6月に行われました。
主要評価項目はASから確定治療への転換（治療完了または研究者が推奨した場合）でした。二次評価項目には、転換の理由と腫瘍学的結果（甲状腺癌特異的死亡、遠隔転移）が含まれました。転換の累積発生率は、他の原因による死亡を競合イベントとして扱う競合リスク法で推定され、年齢層（45歳未満、45〜64歳、65歳以上）ごとに層別化されました。
コホート：合計200人の患者のうち、155人が最初にASを選択し、45人が即時手術を受けました。中央値追跡期間は71ヶ月（四分位範囲 59〜84ヶ月）、平均年齢は52.0歳（標準偏差 14.9）、女性は76.5%でした。
主要な知見
持続性と腫瘍学的安全性
– 中央値71ヶ月の追跡期間中、甲状腺癌関連の死亡や遠隔転移は全体のコホートで見られず、これらの観察結果は適切に選択された患者におけるASの中長期的な腫瘍学的安全性を支持しています。
全体の転換率と理由
– ASを選択した155人の患者のうち、37人（23.9%）が確定治療に転換しました：32人が治療を完了し、3人は病勢進行が確認されたにもかかわらず手術を拒否し、2人は報告時点で治療を待っていました。
– 理由：病勢進行が転換の56.8%（37人のうち21人）を占め、患者の手術希望が40.5%（37人のうち15人）を占めました。また、正確な測定を妨げる超音波の制限が2.6%（37人のうち1人）を占めました（注：Hashimoto甲状腺炎により腫瘍境界が不明瞭な症例）。
年齢と転換の累積発生率
– 年齢は転換の強い予測因子でした。5年間の累積転換率（競合リスク解析）は以下の通りでした：
- 45歳未満：41.5%（95%信頼区間 25.6%〜56.8%）
- 45〜64歳：20.9%（95%信頼区間 12.3%〜31.1%）
- 65歳以上：5.1%（95%信頼区間 0.9%〜15.2%）
– 年齢層間の差は統計的に有意（P < .001）で、高齢患者におけるASの長期的な持続性が著しく高いことが示されました。
効果量の解釈
– 転換率の年齢による段階的な減少は、ASを選択した多くの高齢患者が長期的に監視を続け、手術を回避する可能性が高いことを示唆しています。一方、若年患者は、病勢の増悪や選好の変化により、しばしば最終的に手術を受ける可能性が高いです。
専門家のコメントと含意
臨床的含意
– これらの知見は、慎重に選択された患者におけるASの低進展率と優れた腫瘍学的結果を示す既往シリーズと一致しています。本研究は、カナダの三線医療機関からの最新の前向き収集データを提供し、中央値6年近い追跡期間を有し、ASを管理戦略としてのエビデンスベースを強化しています。
– 年齢はカウンセリングに常に組み込むべきです：65歳以上の高齢患者は手術が必要になる確率が低く、若年患者は最終的に確定治療を受ける確率が著しく高いです。この情報は、患者の価値観や寿命と整合性のある個別化された共同意思決定をサポートします。
実践でのデータの活用
– 手術の合併症が懸念される場合や患者が非手術管理を希望する場合、小低リスクPTCを有する成人に対してASを即時手術の合理的な代替として提案します。
– 時間とともに手術への転換の可能性を年齢層別の推定値を使用して説明します。患者の選好が最終的な手術の頻繁な動機であることを強調し、監視計画には構造化された超音波間隔、明確な進行基準、再議論の機会が含まれるべきです。
研究の制限と汎化可能性
– 単施設設計：本研究の知見は特殊化された三線医療機関でのケアを反映しており、超音波技術や多職種協働の質が異なるすべての診療設定に完全に汎化できるとは限りません。
– 選択バイアス：ASを選択した患者と即時手術を選択した患者は、系統的に異なる可能性があります。本研究は無作為化されていないため、未測定の混在要因が転換パターンに影響を与える可能性があります。
– 追跡期間：中央値71ヶ月の追跡期間は中長期的な結果を評価するのに十分ですが、生涯の進行リスクや遅発性転移のリスクを定量するには、特に若年患者において、より長い監視が必要です。
– 比較データの制限：即時手術群（n=45）は小さく、無作為化された対照群ではないため、生活の質や合併症率の直接比較が制限されます。
ガイドラインや先行文献との文脈
– 国際的なガイドライン（例：アメリカ甲状腺学会）は、選択された患者に対するASを管理オプションとして認識しています。本前向きコホートは、年齢層別の持続性推定値を提供することで、ガイドラインに一致した実践を強化しています。
結論と実践的な教訓
この単施設前向きコホートでは、小低リスク乳頭癌に対する積極的監視は、中央値約6年間の追跡期間で腫瘍学的に持続的な結果を提供し、甲状腺癌による死亡や遠隔転移は見られませんでした。最終的に手術に転換する確率は高齢患者で著しく低かったため、年齢は個別化されたカウンセリングの重要な要素であることが示されました。医師は、適切に選択された患者に対する安全な長期管理オプションとしてASを提示し、将来の手術の可能性について年齢層別のリスク推定値を使用して説明すべきです。
資金源とclinicaltrials.gov
資金源と試験登録の詳細は元の出版物で報告されています。詳細な開示事項、資金源、登録番号については、Sawka AM et al., JAMA Surg. 2025 を参照してください。
参考文献
1. Sawka AM, Ghai S, Rotstein L, et al.; Canadian Thyroid Cancer Active Surveillance Study Group (Greater Toronto Area). Long-Term Durability of Active Surveillance of Small, Low-Risk Papillary Thyroid Cancer. JAMA Surg. 2025 Oct 1;160(10):1117-1124. doi:10.1001/jamasurg.2025.2957.
2. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020.
