序論：高齢化社会における抗凝固療法の課題
心房細動（AF）の高齢者管理は、現代の臨床心血管学において最も重要なパラドックスの一つです。高齢は脳塞栓性脳卒中の強力なリスク要因である一方、従来の抗凝固薬に関連する重大な出血合併症の主要な原因でもあります。現在の標準治療薬、特にリバロキサバンなどの直接経口抗凝固薬（DOACs）は、ビタミンK拮抗剤と比較して成績が大幅に向上しています。しかし、頭部や消化管の出血リスクは、特に75歳以上の患者、虚弱、腎機能障害、複数の合併症を有する患者において、最適な治療への持続的な障壁となっています。
第XI因子阻害の登場
‘止血を妨げない’抗凝固薬の探索は、接触活性化経路、特に第XI因子（FXI）へと研究者を導きました。第Xa因子やトロンビン（第IIa因子）とは異なり、これらの因子は病態血栓形成と生理性止血の両方に必要ですが、第XI因子は血栓の増殖に特化した役割を果たし、血管損傷部位での初期凝固形成には必ずしも必要ではないと考えられています。アベラシマブは、非常に強力な完全ヒトモノクローナル抗体で、第XI因子と結合し、その非活性酵素原形態に固定することで、月1回の皮下投与により長時間の抗凝固効果を提供します。
AZALEA-TIMI 71試験の設計と方法論
AZALEA-TIMI 71試験は、アベラシマブの安全性と忍容性を評価するために設計された無作為化、対照群あり、用量探索フェーズ2b試験でした。この試験には、中等度から高度の脳卒中リスク（CHA2DS2-VAScスコア≥4）を有する心房細動患者1,287人が参加しました。被験者は1:1:1の比率で、皮下アベラシマブ90 mg月1回、アベラシマブ150 mg月1回、または経口リバロキサバン20 mg日1回（クレアチニンクリアランスが15-49 mL/分の場合は15 mgに減量）のいずれかに無作為に割り付けられました。
年齢に基づく予定された解析
この特定の解析では、アベラシマブの安全性プロファイルが異なる年齢層で一貫しているかどうかを調査しました。対象患者は75歳未満と75歳以上に分類され、研究者は出血アウトカムをカテゴリ的にも連続的にも分析し、DOACs使用時の年齢関連出血リスクの増加がFXI阻害によって軽減されるかどうかを確認しました。主要評価項目は、国際血栓止血学会（ISTH）によって定義された主要または臨床上重要かつ非主要（CRNM）の複合出血イベントでした。
主な結果：年齢範囲全体での優れた安全性
解析の結果、アベラシマブは高リスクの高齢者集団における安全性に関する説得力のある証拠が示されました。1,287人の患者のうち、625人（49%）が75歳以上でした。この高齢集団は、体格指数が低く、腎機能障害（CrCl≤50 mL/分の患者が33%対若年群の8%）が多いなど、基線リスクが高い傾向がありました。
出血イベントの減少
75歳以上の患者では、アベラシマブの両用量ともリバロキサバンと比較して主要出血イベントが大幅に減少しました。具体的には：
アベラシマブ90 mg vs リバロキサバン：
ハザード比（HR）は0.32（95%信頼区間、0.17-0.60）、相対リスク減少率は68%でした。
アベラシマブ150 mg vs リバロキサバン：
HRは0.40（95%信頼区間、0.22-0.73）、相対リスク減少率は60%でした。若年群でも同様の程度の利益が観察されました（90 mgのHR 0.28、150 mgのHR 0.35）。年齢による相互作用のP値はそれぞれ0.85と0.84で、アベラシマブの相対的な安全性の利益は患者の年齢に関係なく一貫していることを示唆しています。
絶対リスクの減少と年齢関連の安定性
最も臨床的に重要な発見の一つは、絶対リスクの減少（ARR）でした。75歳以上の患者は基線リスクが高いことから、より大きな絶対的な利益を得ました。90 mg用量のARRは100患者年あたり7.1、150 mg用量のARRは100患者年あたり6.2でした。さらに、リバロキサバン群では出血リスクが年齢とともに線形に増加する傾向にあったのに対し、アベラシマブ群では研究対象の年齢範囲内で出血リスクが著しく安定していました（年齢による相互作用のP値=0.33）。
メカニズムの洞察：止血と血栓形成の解離
これらの知見の生物学的妥当性は、内因性および外因性凝固経路の異なる役割にあります。一般的なDOACsは、外傷後の止血に必要な急速なトロンビン生成を担う共通経路の’ボトルネック’である第Xa因子を阻害します。一方、アベラシマブは、主に凝固カスケードの増幅に関与する第XI因子を標的とします。FXIがない場合でも、体は組織因子経路を利用して止血を開始することができます。この’解離’は、FXI阻害が脳卒中に原因となる安定した閉塞血栓を予防しながら、体の一次止血プラグを形成する自然な能力を大部分維持できる可能性があることを示唆しています。
専門家のコメントと臨床的意義
AZALEA-TIMI 71データは、高齢者における抗凝固療法のアプローチにパラダイムシフトをもたらす可能性があります。歴史的には、医師は高齢のAF患者に対してしばしば過小治療を行ったり、出血への恐怖（’出血恐怖’）からDOACsの低用量を選択したりすることがありました。
臨床的一般化可能性
年齢群間の一貫した安全性プロファイルは、しばしば臨床試験から除外されるが、AF人口の増大するセグメントである85歳以上の’超高齢者’にとって特に関連性が高いです。Phase 3試験でアベラシマブの有効性が確認されれば、HAS-BLEDスコアが高い、非重大出血の既往がある、または転倒リスクが高い患者にとって、アベラシマブが好ましい薬剤となる可能性があります。
制限事項と今後の方向性
Phase 2b試験として、AZALEA-TIMI 71は主に安全性（出血）のために設計およびパワリングされていました。脳卒中予防効果の明確な評価は意図されていませんでした。出血の減少は著しいものの、臨床コミュニティは、現行の経口抗凝固薬が不適切とされる患者を対象としたLILAC-TIMI 76などの大規模Phase 3試験の結果を待っています。さらに、月1回の皮下投与は多くの患者にとって便利ですが、AFケアの投与モデルの移行であり、患者と提供者の教育が必要となります。
結論
AZALEA-TIMI 71試験の予定された解析は、アベラシマブが75歳以上の心房細動患者においてリバロキサバンよりも著しく安全なプロファイルを提供することを確認しました。高齢による出血リスクの増加をほぼ排除することで、第XI因子阻害薬アベラシマブは老年心血管学における最大の未充足ニーズの一つに対処する可能性があります。Phase 3データがこの安全性の利益が堅牢な脳卒中予防と相伴うことを確認すれば、アベラシマブは世界中の何百万人もの高齢患者の標準治療を再定義する可能性があります。
資金提供と試験登録
AZALEA-TIMI 71試験はAnthos Therapeuticsが主催しました。この試験はClinicalTrials.gov（NCT04755283）に登録されています。
参考文献
1. Al Said S, Patel SM, Giugliano RP, et al. Abelacimab vs Rivaroxaban in Older Individuals With Atrial Fibrillation: A Prespecified Analysis of the Phase 2b AZALEA-TIMI 71 Trial. JAMA Cardiol. 2026 Feb 4. doi:10.1001/jamacardio.2025.5418.
2. Hsu RK, et al. Factor XI Inhibition: A Novel Target for Anticoagulation. J Am Coll Cardiol. 2021;78(16):1621-1631.
3. Ruff CT, et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation: The Future of Factor XI Inhibitors. Eur Heart J. 2023;44(32):3021-3033.
