ハイライト
PARTHENOPE試験は、個別化された二重抗血小板療法（DAPT）戦略の臨床的優位性を示す画期的な証拠を提供しています。主な知見は以下の通りです：
- 個人の検証済みリスクスコアに基づいて3〜24か月間のDAPT期間をパーソナライズすることで、24か月後の主要評価項目であるネット悪性臨床イベント（NACE）が固定12か月レジメンと比較して有意に減少しました。
- 利益は主に虚血合併症、特に心筋梗塞（MI）と緊急対象血管再血管化（TVR）の有意な減少によりもたらされました。
- 重要な点として、パーソナライズされたアプローチは、標準的な12か月治療と比較して、主要出血イベント（BARC分類2、3、または5型）の統計的に有意な増加をもたらさなかったということです。
- これらの結果は、従来の12か月「万能」DAPT基準に挑戦し、抗血栓療法期間における精密医療アプローチが虚血リスクと出血リスクのバランスを最適化することを示唆しています。
背景：DAPT期間の課題
数十年にわたり、二重抗血小板療法（DAPT）—アスピリンとP2Y12阻害薬の組み合わせ—はステント留置術後の経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の薬物管理の中心となっています。DAPTはステント血栓症や再発性虚血イベントの予防に不可欠ですが、その反面、出血リスクを増大させることで、それ自体が死亡率や致死率の増加につながる可能性があります。
現在の臨床ガイドラインでは、急性冠症候群（ACS）患者には12か月、慢性冠症候群（CCS）患者には6か月の標準的なDAPT期間が推奨されています。しかし、最適な期間については激しい議論が続いています。最近の試験では、1〜3か月の超短期DAPT後にP2Y12阻害薬単剤療法を行う方法や、12か月を超える延長DAPTが探索されています。臨床的なジレンマは、患者の虚血リスクと出血リスクがしばしば動的であり、不一致であることです。標準的な期間は、高出血リスクの患者を過度に治療したり、高虚血リスクの患者を不足して治療したりする可能性があります。PARTHENOPE試験は、リスクスコアに基づいたパーソナライズされた期間がこの治療的ジレンマを解決できるかどうかを検討しました。
研究デザインと方法論
PARTHENOPE試験（NCT04135989）は、多施設、無作為化制御試験で、実世界のPCI患者集団でのDAPT戦略を評価するために実用的なアプローチを採用しました。本研究では、さまざまな臨床センターでPCIを受けた2,107人の患者が登録されました。
患者集団と無作為化
患者は1:1の比率で、パーソナライズされたDAPT戦略または標準的なDAPT戦略に無作為に割り付けられました。対象範囲は広く、ACSとCCSの両方の患者を含み、日常の臨床実践の多様性を反映しています。二次無作為化では、非ポリマー型と生分解性ポリマー型薬物洗出ステント（DES）の比較も行われましたが、主な焦点は抗血栓療法期間でした。
介入：パーソナライズ対標準
標準群では、患者は12か月の固定期間のDAPTを受け、その後アスピリン単剤療法が続けられました。パーソナライズ群では、PCI時の臨床リスクスコア評価（年齢、既往心筋梗塞、腎機能、出血歴などの要因を統合）に基づいて期間が決定されました。このリスクストラテジックに基づいて、パーソナライズ群の患者は以下の3つの期間のいずれかに割り付けられました：
- 3か月：高出血リスクの患者
- 6か月：中等度リスクの患者
- 24か月：高虚血リスクかつ低出血リスクの患者
評価項目
主要評価項目は、24か月後のネット悪性臨床イベント（NACE）でした。NACEは、全原因死亡、心筋梗塞、脳卒中、緊急対象血管再血管化（TVR）、または主要出血（Bleeding Academic Research Consortium [BARC]基準2、3、または5型）の複合評価項目として定義されました。
主な知見と結果
PARTHENOPE試験の結果は、パーソナライズされたアプローチが従来の12か月標準よりも明確な利点があることを示しています。
主要評価項目：NACE
24か月フォローアップにおいて、パーソナライズDAPT群のNACEは18.6%（1,055人のうち196人）で、標準DAPT群では22.2%（1,052人のうち232人）で、絶対リスク低下は3.54ポイント（95%信頼区間：-6.99から-0.99；P = 0.040）でした。必要な治療数（NNT）は約28で、臨床的に意味のある利益を示しています。
虚血アウトカム
NACEの低下は主に虚血イベントの減少によるものでした。心筋梗塞率はパーソナライズ群で有意に低く（差：-2.29ポイント；95%信頼区間：-4.43から-0.14）。同様に、緊急対象血管再血管化もパーソナライズ群で減少していました（差：-1.30ポイント；95%信頼区間：-2.55から-0.05）。これらのデータは、高虚血リスク患者に対して24か月間DAPTを延長することで遅発性血栓イベントを効果的に抑制でき、短期間グループでの失敗を相殺しなかったことを示唆しています。
安全性アウトカム：出血
重要な点として、パーソナライズされたアプローチは出血の増加をもたらしませんでした。BARC基準2、3、または5型の出血率は、両群間で類似していました（差：-0.41ポイント；95%信頼区間：-2.92から2.10）。これは、高出血リスク患者に対する3か月または6か月のDAPTの短縮が彼らを効果的に保護し、低出血リスクサブグループでの24か月間の延長が出血の禁止的な増加を引き起こさなかったことを示しています。
臨床的意義と専門家のコメント
PARTHENOPE試験は、精密心血管学への移行における重要な一歩を表しています。何年にもわたって、医師はPRECISE-DAPTやDAPTスコアなどのリスクスコアを使用して意思決定を支援してきましたが、スコアに基づく戦略を検証する前向き無作為化データは限られていました。
メカニズムの洞察
パーソナライズされた戦略の優位性は、抗血栓療法の強度を患者の生物学的リスクプロファイルに合わせて調整する能力に由来すると考えられます。高虚血リスク患者では、24か月間のDAPTは「非ステント関連」イベント（例：非対象部位でのプラーク破裂）に対する保護を提供し、多発性血管病変や進行性糖尿病で一般的なイベントを減らしました。一方、生命を脅かす出血リスクが小さな心筋梗塞を予防する際の微小な利益を上回る場合、3か月間の期間は危害への曝露を最小限に抑えました。
研究の制限と考慮事項
結果は説得力がありますが、いくつかの制限点について議論する必要があります。試験はオープンラベル設計であり、これはDAPT期間試験では一般的ですが、主観的評価項目の報告にバイアスが導入される可能性があります。さらに、使用された特定のリスクスコアや3か月、6か月、24か月という「パーソナライズ」の階層が唯一の有効な構成ではないかもしれません。より詳細な期間や新しいP2Y12単剤療法戦略の使用が、さらによい結果をもたらすかどうかを確認するためのさらなる研究が必要です。
ガイドラインへの影響
専門家は、これらの結果が将来のESCおよびACC/AHAガイドラインの改訂に影響を与える可能性が高いと指摘しています。試験は、構造化されたスコアベースのアプローチが時間的なデフォルトよりも優れているという「概念の証明」を提供しており、PCI時に正式なリスク評価を行うよう医師を奨励しています。
結論
PARTHENOPE無作為化試験は、個人のリスクに合わせて3〜24か月の範囲でパーソナライズされたDAPT期間が、標準的な12か月レジメンよりも優れていることを示しています。心筋梗塞と緊急再血管化の頻度を低下させ、出血を増加させずにNACEの発生を減少させるため、この戦略はPCI後のケアにおいてよりバランスの取れて効果的なアプローチを提供します。12か月の「標準」時代は、より洗練され、患者中心のケアモデルに道を開くことになります。
資金提供とclinicaltrials.gov
PARTHENOPE試験は、さまざまな学術研究助成金によって支援されました。ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04135989。
参考文献
Piccolo R, Calabrò P, Carrara G, et al. Personalized or Standard Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention: The PARTHENOPE Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2025 Dec 9;86(23):2352-2367. doi: 10.1016/j.jacc.2025.08.040. Epub 2025 Aug 30. PMID: 40892607.
