Nổi bật
– Trong một nhóm 20 trung tâm Pháp (n=584) bao gồm các bệnh nhân bị đột quỵ do tắc mạch lớn (AIS-LVO) đến viện sau 4,5 giờ, việc sử dụng IVT trước khi chuyển đến trung tâm đột quỵ toàn diện (CSC) liên quan đến kết quả chức năng tốt hơn sau 90 ngày (PSOW-common OR 1.97, 95% CI 1.33–2.92) và tỷ lệ tái thông cao hơn đáng kể trong quá trình chuyển viện (PSOW-OR 8.69, 95% CI 3.16–23.87) so với không sử dụng IVT. Tỷ lệ biến cố xuất huyết tương tự giữa các nhóm.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Đột quỵ do tắc mạch lớn (AIS-LVO) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế lâu dài. Điều trị can thiệp mạch máu (EVT) mang lại lợi ích đáng kể khi được thực hiện ở những bệnh nhân được chọn phù hợp, bao gồm cả những trường hợp trong khoảng thời gian mở rộng sử dụng hình ảnh học tiên tiến (DAWN, DEFUSE-3). Tiêm thuốc tiêu sợi huyết qua tĩnh mạch (IVT) bằng alteplase (hoặc ngày càng nhiều hơn là tenecteplase ở một số hệ thống) là tiêu chuẩn trong vòng 4,5 giờ từ khi khởi phát triệu chứng và ở những bệnh nhân được chọn có thời gian khởi phát không rõ ràng dựa trên tiêu chí MRI/CT perfusion. Vai trò của IVT bắt đầu sau 4,5 giờ ở những bệnh nhân có LVO sẽ trải qua EVT đã được tranh luận.
Những thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã đặt câu hỏi về việc sử dụng thường xuyên IVT trong khoảng thời gian mở rộng ở những bệnh nhân có LVO đến trực tiếp các trung tâm đột quỵ toàn diện có khả năng tiếp cận nhanh chóng với EVT: Thử nghiệm ngẫu nhiên TIMELESS không chứng minh được lợi ích của IVT trong khoảng thời gian mở rộng ở nhóm dân số cụ thể này. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân với AIS-LVO đến đầu tiên tại các trung tâm đột quỵ cơ bản (PSC) không có khả năng EVT và cần chuyển viện. Trong tình huống này, việc bắt đầu IVT tại PSC trước khi chuyển viện có thể mang lại giá trị bổ sung vì nó cung cấp thêm thời gian cho thuốc tiêu sợi huyết tác động trước khi thực hiện tái thông mạch máu can thiệp.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Hợp tác OPEN-WINDOW đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm tại 20 trung tâm đột quỵ cơ bản ở Pháp từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 12 năm 2024. Các bệnh nhân đủ điều kiện là những người có AIS-LVO, đến PSC sau 4,5 giờ từ lần cuối cùng biết khỏe mạnh và sau đó được chuyển đến trung tâm đột quỵ toàn diện để thực hiện EVT. Biến phơi nhiễm quan tâm là IVT bắt đầu tại PSC trước khi chuyển viện so với không sử dụng IVT. Hình ảnh não tiên tiến (MRI hoặc CT với CT perfusion) được thực hiện ở 93.2% bệnh nhân tại PSC, cho phép lựa chọn dựa trên hình ảnh trong hầu hết các trường hợp.
Kết quả chính là kết quả chức năng sau 3 tháng được đo bằng thang điểm Rankin được sửa đổi (mRS) phân tích theo phương pháp dịch chuyển thứ tự. Kết quả phụ bao gồm tái thông được quan sát trong quá trình chuyển viện và xuất huyết não (bất kỳ và có triệu chứng). Để giải quyết sự nhiễu loạn, các nhà nghiên cứu đã sử dụng điểm xu hướng với trọng số chồng lấn (PSOW) để cân đối các biến số cơ bản giữa nhóm được điều trị bằng IVT và không được điều trị. Nhóm nghiên cứu bao gồm 584 bệnh nhân; 232 (39.7%) đã nhận IVT trước khi chuyển viện.
Kết quả chính
Tính chất cơ bản: tuổi trung vị là 71 tuổi (IQR 61–81), 52.9% là nữ giới, và điểm số trung vị của thang điểm NIHSS ban đầu là 15 (IQR 10–19). Thời gian trung vị từ lần cuối cùng biết khỏe mạnh đến hình ảnh PSC là 10.5 giờ (IQR 6.9–14.0), phản ánh dân số chủ yếu trong khoảng thời gian mở rộng/mở rộng.
Kết quả chính — Kết quả chức năng sau 90 ngày: Sau khi điều chỉnh PSOW, việc sử dụng IVT trước khi chuyển viện liên quan đến sự dịch chuyển thuận lợi trong phân bố điểm mRS sau 90 ngày (PSOW common odds ratio 1.97; 95% CI 1.33–2.92; P = .001). Điều này chỉ ra rằng khả năng cải thiện khoảng gấp đôi trên thang điểm mRS thứ tự cho những bệnh nhân được điều trị bằng IVT trước khi chuyển viện so với những bệnh nhân không được điều trị.
Tái thông trong quá trình chuyển viện: IVT liên quan mạnh mẽ đến việc tái thông được ghi nhận trong quá trình chuyển viện (PSOW-OR 8.69; 95% CI 3.16–23.87; P < .001). Mức độ của mối liên hệ này cho thấy việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết toàn thân trước khi chuyển viện có thể đạt được sự tan vỡ cục máu đông hoàn toàn hoặc một phần ở một tập hợp có ý nghĩa của bệnh nhân LVO trong khoảng thời gian mở rộng, có thể loại bỏ nhu cầu về EVT hoặc giảm khối lượng cục máu đông trước khi thực hiện tái thông mạch máu can thiệp.
An toàn: Tỷ lệ xuất huyết não (bất kỳ và có triệu chứng) không khác biệt đáng kể giữa nhóm IVT và không-IVT trong phân tích điều chỉnh. Không có tín hiệu về biến cố xuất huyết tăng lên liên quan đến IVT trong khoảng thời gian mở rộng được sử dụng tại PSC trước khi chuyển viện.
Hình ảnh và lựa chọn: Hầu như tất cả bệnh nhân đều trải qua hình ảnh học tiên tiến tại PSC (MRI hoặc CT perfusion), hỗ trợ việc đưa ra quyết định điều trị dựa trên hình ảnh mô học (penumbra) — một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn ứng viên cho các liệu pháp tái thông ngoài khoảng thời gian thông thường.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
Những phát hiện quan sát này cho thấy rằng, trong các hệ thống thực tế nơi bệnh nhân nghi ngờ có LVO đến đầu tiên tại PSC và cần chuyển viện đến CSC, việc bắt đầu IVT sau 4,5 giờ (dẫn dắt bởi hình ảnh học tiên tiến) trước khi chuyển viện có thể tăng khả năng tái thông sớm hoặc tự nhiên và cải thiện kết quả sau 90 ngày mà không tăng nguy cơ xuất huyết.
Mechanistically this is plausible: in selected late-window patients with a favorable penumbral profile, residual flow dynamics and a smaller, distal or partially thrombotic occlusion may permit systemic thrombolytics to lyse thrombus given sufficient time. In the interhospital transfer scenario the additional minutes to hours before EVT provide an opportunity for IVT to act, an interval not available to patients presenting directly to a CSC and undergoing near-immediate EVT — a key distinction from the negative TIMELESS trial.
Clinical relevance depends on context. For PSCs that can obtain perfusion or diffusion imaging to identify tissue at risk and are not directly linked to immediate EVT, the data support considering IVT in selected late-window patients with LVO who lack contraindications. This strategy may be especially important where transfer times are substantial.
So sánh với bằng chứng ngẫu nhiên trước đó
Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đã xác lập lợi ích của EVT trong khoảng thời gian mở rộng (DAWN, DEFUSE-3) sử dụng hình ảnh học để lựa chọn mô có thể cứu chữa. Bằng chứng ngẫu nhiên cho IVT trong khoảng thời gian không rõ ràng hoặc mở rộng hạn chế và pha trộn: Thrombolysis dẫn dắt bằng MRI trong thời gian khởi phát không rõ ràng (WAKE-UP) cho thấy lợi ích ở những bệnh nhân được chọn; bằng chứngRCT gần đây hơn (TIMELESS) không chứng minh được lợi ích của IVT trong khoảng thời gian mở rộng ở những bệnh nhân được nhập viện trực tiếp vào CSC có khả năng tiếp cận nhanh chóng với EVT. Nghiên cứu hiện tại giải quyết một câu hỏi hoạt động khác — liệu việc bắt đầu IVT tại PSCs trước khi chuyển viện có mang lại lợi ích hay không. Dữ liệu quan sát ở đây cho thấy nó có thể, nhưng cần kiểm tra ngẫu nhiên để xác định mối quan hệ nhân quả.
Lý do
– Bộ dữ liệu đa trung tâm, thực tế phản ánh thực hành thường xuyên tại 20 PSCs với việc sử dụng hình ảnh học tiên tiến cao.
– Bao gồm bệnh nhân liên tục có thể giảm thiên lệch lựa chọn ở giai đoạn đăng ký.
– Sử dụng điểm xu hướng chồng lấn giảm thiểu nhiễu loạn đo lường và cải thiện khả năng so sánh giữa các nhóm điều trị.
– Báo cáo các kết quả có ý nghĩa lâm sàng (mRS sau 90 ngày) và các điểm kết thúc an toàn.
Hạn chế và thận trọng
– Thiết kế hồi cứu: còn tồn tại nhiễu loạn dư và thiên lệch lựa chọn không đo lường (bác sĩ có thể đã chọn bệnh nhân nhận IVT dựa trên các yếu tố không được ghi nhận đầy đủ trong bộ dữ liệu).
– Sự khác biệt về chất tiêu sợi huyết và liều lượng: báo cáo không chi tiết về sự lựa chọn chất (alteplase vs tenecteplase) hoặc sự thay đổi liều lượng giữa các trung tâm, có thể ảnh hưởng đến khả năng tổng quát hóa.
– Hệ thống chuyển viện: nhóm phản ánh mạng lưới Pháp với các mô hình hình ảnh và chuyển viện cụ thể; kết quả có thể không tổng quát hóa được cho các hệ thống có thời gian chuyển viện, khả năng hình ảnh học, hoặc khả dụng EVT khác nhau.
– Hình ảnh học lựa chọn: việc sử dụng hình ảnh perfusion/MR cao trong nhóm này có thể đã làm giàu cho những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi, hạn chế khả năng áp dụng ở nơi hình ảnh học tiên tiến ít sẵn có.
– Khả năng kiểm duyệt thông tin: bệnh nhân tái thông trước khi đến CSC có thể có các đường đi chăm sóc khác nhau ảnh hưởng đến việc xác định kết quả.
– Kết quả quan sát nên được xem là tạo ra giả thuyết; cần xác nhận ngẫu nhiên trước khi thay đổi khuyến nghị hướng dẫn.
Quan điểm chuyên gia và ý nghĩa thực hành
Đối với các bác sĩ làm việc tại PSCs không có EVT tại chỗ, nghiên cứu này hỗ trợ một cách tiếp cận thực tế: khi hình ảnh học tiên tiến cho thấy mô học penumbra thuận lợi và không có chống chỉ định đối với tiêu sợi huyết, việc xem xét IVT trước khi chuyển viện là hợp lý và có thể tăng cơ hội tái thông và kết quả chức năng tốt hơn. Quyết định chung và ghi chép cẩn thận các chống chỉ định vẫn là cần thiết. Cân nhắc ở cấp độ hệ thống bao gồm các quy trình hình ảnh nhanh chóng, các đường đi chuyển viện rõ ràng, và các vòng phản hồi để theo dõi kết quả và biến cố chảy máu.
Đối với các nhà hoạch định chính sách và thiết kế mạng lưới đột quỵ, kết quả nhấn mạnh tầm quan trọng của các quy trình tùy chỉnh: các khuyến nghị một kích thước phù hợp cho mọi người (ví dụ, không bao giờ sử dụng IVT trong khoảng thời gian mở rộng) có thể không tối ưu trong các hệ thống đa dạng. Các thử nghiệm ngẫu nhiên triển vọng kiểm tra IVT trước khi chuyển viện trong khoảng thời gian mở rộng, được chọn bằng hình ảnh, ở bệnh nhân AIS-LVO là cần thiết và sẽ làm rõ liệu các mối liên hệ được quan sát có đại diện cho lợi ích nhân quả hay không.
Kết luận
Trong nhóm hồi cứu đa trung tâm lớn này, việc bắt đầu IVT sau 4,5 giờ tại các trung tâm đột quỵ cơ bản trước khi chuyển viện để thực hiện EVT liên quan đến tỷ lệ tái thông cao hơn trong quá trình chuyển viện và kết quả chức năng tốt hơn sau 90 ngày mà không tăng biến cố xuất huyết. Những kết quả này là tạo ra giả thuyết và hỗ trợ lý do để tiến hành các thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá IVT trong khoảng thời gian mở rộng đặc biệt trong tình huống chuyển viện giữa các trung tâm. Các bác sĩ nên cân nhắc lợi ích tiềm năng đối với các biến số hệ thống địa phương, khả năng sử dụng hình ảnh và rủi ro cá nhân của từng bệnh nhân khi xem xét IVT trong khoảng thời gian mở rộng trước khi chuyển viện.
Nguồn tài trợ và đăng ký
Như một nhóm hồi cứu, việc đăng ký tại clinicaltrial.gov không áp dụng. Nguồn tài trợ và các thông tin tiết lộ chi tiết được báo cáo trong bản công bố gốc (Seners et al., JAMA Neurol. 2025).
Các tài liệu tham khảo được chọn
1. Seners P, Nehme N, Ter Schiphorst A, et al; OPEN-WINDOW collaborators. Intravenous Thrombolysis Use in the Late Time Window Before Interhospital Transfer for Thrombectomy. JAMA Neurol. 2025 Dec 1:e254712. doi:10.1001/jamaneurol.2025.4712.
2. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21. (Thử nghiệm DAWN)
3. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718. (DEFUSE-3)
4. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med. 2018;379(7):611-622. (WAKE-UP)
5. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-2295. (Thử nghiệm MR CLEAN và các thử nghiệm tái thông mạch máu liên quan)
Các bước tiếp theo đề xuất cho nghiên cứu
– Thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát kiểm tra IVT trong khoảng thời gian mở rộng bắt đầu tại PSCs trước khi chuyển viện so với không IVT (hoặc giả dược) ở bệnh nhân AIS-LVO được chọn bằng hình ảnh có điểm kết thúc lâm sàng có ý nghĩa (mRS sau 90 ngày, tái thông, xuất huyết).
– Phân tích nhóm con theo chất tiêu sợi huyết (alteplase vs tenecteplase), khoảng thời gian chuyển viện, và các tiêu chí lựa chọn cụ thể của perfusion/MR.
– Nghiên cứu hệ thống y tế để lượng hóa các sự đánh đổi về sử dụng nguồn lực, logic chuyển viện, và kết quả dưới các quy trình khác nhau.
