亮点
– ALIGN-AR是一项前瞻性多中心单臂研究，评估了Trilogy专用经导管心脏瓣膜在高手术风险的原发性主动脉瓣反流（AR）患者中的应用。
– 技术成功率为95%；30天复合安全性终点达到了预设的性能目标（事件发生率24.0%；非劣效性p<0.0001），1年死亡率为7.7%（优越性p<0.0001）。
– 新植入永久起搏器的比例为21%-24%；关键性扩展队列中，中度或更严重的残余AR很少见（0.5%中度，0%重度）。
背景
严重的原发性主动脉瓣反流是一种致残性瓣膜病，当出现症状或伴有左心室（LV）功能障碍时，通常需要进行主动脉瓣置换。外科主动脉瓣置换（SAVR）一直是大多数患者的治疗标准，当代指南也反映了这一方法对可操作患者的适用性。经导管主动脉瓣植入（TAVI/TAVR）改变了主动脉瓣狭窄的管理，但在原发性AR中历史上的应用较少。主要的技术挑战在于许多经导管平台依赖钙化环着陆区来实现固定和密封；而AR中的非钙化、扩张的主动脉根部增加了错位、瓣周漏和栓塞的风险。
为了满足这一未满足的需求，开发了具有固定机制和密封特性的专用经导管装置。ALIGN-AR项目（Trilogy瓣膜；JenaValve Technology）前瞻性地评估了专门针对原发性AR设计的平台的临床安全性、瓣膜功能及短期至中期结局。
研究设计
ALIGN-AR项目包括一项关键性器械豁免（IDE）研究和早期报告的前瞻性多中心单臂队列。总体而言，关键性加持续访问经验在30个美国中心招募了700名患者，时间从2018年6月8日至2025年7月29日（关键队列n=180；持续访问队列n=520）。入组标准包括有症状的中度至重度或重度原发性AR，以及由心脏团队和独立筛选委员会评定的高预测死亡率/并发症风险。当解剖结构允许时，通过标准股动脉途径植入Trilogy瓣膜，使用VARC-2终点进行事件判定。
关键/扩展队列的主要终点是：（1）30天复合安全性终点（全因死亡、卒中、危及生命或大出血、急性肾损伤、重大血管并发症、需要额外手术或经皮干预、新起搏器植入和中度或更严重的AR），与文献中的性能目标（40.5%）进行非劣效性测试；（2）1年全因死亡率，与25.0%的性能目标进行优越性测试。分析采用意向治疗原则。该试验已在ClinicalTrials.gov注册（NCT04415047）。
主要发现
人群和程序指标
在整个扩展队列（n=700）中，中位年龄为79.0岁（四分位数范围72.0–84.0），46%为女性，76%为白人。技术成功率为664例（95%）。中位随访时间为472天（四分位数范围352–891）。
30天主要安全性复合终点
30天复合安全性终点发生在168例患者中（24.0%；97.5%置信区间上限27.3%），达到了预设的非劣效性边界，优于40.5%的性能目标（非劣效性p<0.0001）。30天的关键单独成分包括11例（1.6%）全因死亡，12例（1.7%）卒中，589例中有127例（21.6%）新植入永久起搏器。30天时3例（0.5%）患者出现中度AR；未报告严重残余AR病例。
死亡率和长期结果
1年全因死亡率为7.7%（38例；97.5%置信区间上限10.4%），达到了优越性性能目标（优越性p<0.0001）。2年全因死亡率为13.3%（53例）。早期180例队列报告（招募至2022年8月29日）报告的结果非常相似：技术成功率为95%，30天复合事件发生在48例（27%；97.5%置信区间19.2–34.0），36例（24%）新植入起搏器，1年死亡率为7.8%（14例；3.3–12.3%）。
瓣膜功能、血流动力学和临床状态
研究记录了植入后AR严重程度的显著降低和良好的瓣膜血流动力学。在关键性和初始队列中，中度或更严重的残余AR较为罕见。研究者报告了左心室逆向重塑的迹象以及功能状态和生活质量的临床有意义改善，并且这些改善可持续至2年。主要手稿中报告了超声心动图参数和患者报告结果的幅度和确切数值变化；总体信息是一致的瓣膜功能和患者功能的改善。
并发症和安全信号
最突出的程序相关并发症是相对较高的新植入永久起搏器率（约22-24%）。卒中和早期死亡率较低（30天死亡1.6%；卒中1.7%）。重大出血、血管并发症和急性肾损伤是复合安全性终点的组成部分，但并未导致未能达到性能目标。没有严重残余AR和低中度反流率是该设备设计用于治疗非钙化AR解剖结构的重要安全/疗效信号。
专家评论和解读
ALIGN-AR代表了扩大经导管疗法至不适合手术的原发性AR患者的重要一步。该计划的优势包括前瞻性多中心登记、预定义的性能目标、使用VARC-2定义的独立判定以及持续访问阶段的大量患者，这提供了比早期单中心系列更广泛的安全部分和性能评估。
对于解释这些数据的临床医生，有几点需要强调：
- 单臂设计：ALIGN-AR是非随机的，缺乏同时期的手术或替代经导管对照组。性能目标基于文献，且保守，但与现代手术结果或其他经导管平台的比较应谨慎进行。
- 患者选择和外部有效性：试验纳入了被判断为高手术风险的患者。结果可能不适用于较低风险或年轻患者的不同解剖结构（例如双叶瓣形态或明显的环扩张）。
- 起搏器率：新植入永久起搏器较为常见。设备植入后的传导障碍仍然是一个重要的临床权衡，特别是对于相对较年轻的患者或已有传导疾病的患者。
- 行业资助：研究由JenaValve Technology资助。虽然判定使用了公认的终点定义，但行业资助需要仔细的独立验证和上市后监测。
从机制上讲，像Trilogy这样的专用AR瓣膜设计用于在缺乏严重环钙化的情况下固定和密封——利用定制的框架几何形状、瓣叶接触或密封裙。ALIGN-AR中观察到的低中度至重度残余AR率支持设备解决方案在锚定/密封问题上的可行性，但需要详细的解剖-设备相互作用分析和亚组数据（环尺寸、瓣叶解剖、主动脉根部扩张程度）以优化患者选择。
从指南和实践角度来看，目前主要学会的指导仍然优先考虑大多数可操作患者的SAVR，而经导管选项越来越多地被视为高风险或不可手术患者的替代选择。ALIGN-AR增加了支持经导管治疗选定高风险患者证据基础，但尚未确立TAVI作为跨风险谱系AR的默认治疗方法。
局限性
除了上述的单臂设计和赞助外，其他局限性还包括超过2年的长期结构性瓣膜耐久性数据有限，亚组性能数据不完整（例如双叶瓣、环尺寸超出推荐范围），以及中心之间的学习曲线效应可能影响广泛实践中的结果。试验人群主要是白人（76%），这可能限制了其在不同人群中的适用性。
结论
ALIGN-AR证明，使用专用设备（Trilogy瓣膜）进行经导管主动脉瓣植入在高风险原发性主动脉瓣反流患者中是可行的，并达到了预设的安全性和有效性目标。数据显示技术成功率高，残余显著AR率低，血流动力学和患者报告结果持续改善，1年死亡率远低于预设的性能目标。然而，新植入永久起搏器的显著率和非随机设计突显了需要继续随访、独立验证以及与手术或替代设备的比较研究，以确定最佳患者选择和长期耐久性。
临床意义和下一步行动
对于管理高风险原发性主动脉瓣反流患者的心脏团队，ALIGN-AR提供了令人信服的当代证据，表明专用经导管解决方案可以有效。采用该方案应伴随严格的影像学患者选择、关注传导系统风险，并参与注册研究或试验以监测长期瓣膜性能和临床结果。未来方向包括在选定队列中与SAVR的随机比较、头对头设备比较以及超过5年的耐久性研究。
资金来源和试验注册
资金来源：JenaValve Technology。ClinicalTrials.gov注册号：NCT04415047。
参考文献
1) Makkar RR, Thourani VH, Vahl TP, 等；ALIGN-AR研究者。Trilogy瓣膜用于原发性主动脉瓣反流的经导管主动脉瓣植入（ALIGN-AR）：一项关键性、多中心、单臂、器械豁免研究。Lancet. 2025年11月16日：S0140-6736(25)02215-9。doi:10.1016/S0140-6736(25)02215-9。在线提前出版。PMID: 41260228。
2) Vahl TP, Thourani VH, Makkar RR, 等。经导管主动脉瓣植入用于高风险原发性主动脉瓣反流患者（ALIGN-AR）：一项前瞻性、多中心、单臂研究。Lancet. 2024年4月13日；403(10435):1451-1459。doi:10.1016/S0140-6736(23)02806-4。在线提前出版。2024年3月26日。PMID: 38552656。
3) Kappetein AP, Head SJ, Genereux P, 等。更新的经导管主动脉瓣植入标准化终点定义：瓣膜学术研究联盟-2（VARC-2）。J Am Coll Cardiol. 2012；60(15):1438-1454。
