亮点
1. 高敏心脏肌钙蛋白I（hs-cTnI）被确立为野生型甲状腺素转运蛋白淀粉样变性心肌病（ATTRwt-CM）患者全因死亡率的独立预测因子。
2. 在三个主要检测平台（Abbott、Beckman Coulter和Siemens）上识别并验证了80 ng/L的标准临床阈值，简化了临床实践中的风险评估。
3. 将hs-cTnI（>80 ng/L）与脑钠肽（NT-proBNP >3000 ng/L或BNP >250 ng/L）结合，创建了一个高性能的双变量分期系统，有效区分了三个不同的风险组的生存结果。
疾病负担和临床背景
野生型甲状腺素转运蛋白淀粉样变性心肌病（ATTRwt-CM）已从被认为是罕见疾病转变为老年人群中心力衰竭伴射血分数保留（HFpEF）的常见原因。病理生理学涉及甲状腺素转运蛋白四聚体解离成不稳定的单体，这些单体错误折叠并聚集形成淀粉样纤维，沉积在心肌细胞外空间。这一过程导致进行性的限制性心肌病、传导障碍，最终导致死亡。
准确的风险分层对于临床决策至关重要，尤其是在昂贵的疾病修饰疗法（如TTR稳定剂）问世之后。虽然梅奥诊所2012年分期系统——结合心脏肌钙蛋白T（cTnT）和N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）——一直是金标准，但临床实验室环境已转向高敏心脏肌钙蛋白I（hs-cTnI）。然而，由于hs-cTnI检测方法的多样性以及缺乏标准化的预后阈值，其整合到ATTRwt-CM的正式分期系统中受到了限制。本研究填补了这一空白，旨在寻找适用于不同制造商的通用阈值。
研究设计和方法
这项观察性多中心研究利用了诊断为ATTRwt-CM的稳定患者的队列。研究分为测试阶段和验证阶段。测试队列包括136名使用Abbott Architect Stat hs-cTnI检测的患者和98名使用Beckman Coulter Access hs-cTnI检测的患者。验证队列包括345名使用Siemens Centaur XPT hs-cTnI检测的患者。
主要终点是全因死亡率。研究人员通过Cox比例风险模型，调整年龄和性别，使用自然对数转换的hs-cTnI水平评估其独立预测价值。使用Youden指数确定18个月死亡率的最佳预后阈值，并为临床应用进行了四舍五入。最后，研究人员将该阈值整合到一个基于梅奥诊所框架的双变量分期系统中，用hs-cTnI替代传统的肌钙蛋白指标。
关键发现：hs-cTnI作为强有力的预后标志物
独立预测价值
在Abbott队列中，中位随访时间为22个月，23%的患者死亡。自然对数转换的hs-cTnI是死亡率的重要独立预测因子，调整年龄和性别后的风险比（HR）为1.62（95% CI, 1.11–2.35；P=0.012）。Beckman队列在19个月的中位随访时间中，16%的患者死亡，调整后的HR为2.47（95% CI, 1.48–4.14；P<0.001），结果更为显著。
通用80 ng/L阈值
本研究最重要的贡献之一是识别出一个统一的阈值。通过对合并的Abbott和Beckman队列（n=234）进行分析，研究人员确定81 ng/L是18个月死亡率的最佳截断值。为了便于临床应用，这一数值被四舍五入为80 ng/L。无论使用哪种特定的检测方法，该阈值都表现出强大的能力，有效地将患者分为高风险和低风险类别。
分期系统的验证
提出的分期系统使用两个变量：hs-cTnI（>80 ng/L）和脑钠肽（NT-proBNP >3000 ng/L或BNP >250 ng/L）。患者被分为三个阶段：
– 第一阶段：两个标志物均低于阈值。
– 第二阶段：一个标志物高于阈值。
– 第三阶段：两个标志物均高于阈值。
当应用于独立的验证队列（Siemens检测，n=345）时，在32个月的中位随访时间内，34%的患者死亡，分期系统保持了其高区分能力。三个组别的生存曲线显示出显著的分离（P<0.001），证实了80 ng/L的hs-cTnI阈值在全球范围内适用于ATTRwt-CM的风险分层。
专家评论：机制见解和临床效用
在淀粉样变性中，心脏肌钙蛋白的升高通常不是由急性冠状动脉综合征引起的，而是反映了慢性、持续的心肌细胞损伤。这种损伤可能由淀粉样寡聚体的直接毒性作用和细胞外纤维沉积产生的机械应力介导。研究发现hs-cTnI作为更好的或等同于旧检测方法的预测因子，与其能够检测到微小的心肌损伤的能力一致。
从临床角度来看，过渡到一个双变量系统（hs-cTnI和NT-proBNP）简化了诊断流程。临床医生常常因肌钙蛋白I和T之间的变异性而困扰；本研究提供了基于证据的肌钙蛋白I目标值。此外，使用80 ng/L——这个值远高于一般人群的第99百分位上限——突显了淀粉样患者独特的基线升高，并防止在稳定患者中过度诊断“急性”事件。
然而，必须考虑一些局限性。尽管研究包括了多种检测方法，但队列主要由稳定患者组成。这些阈值在有显著合并症的患者（如晚期慢性肾病（CKD），可独立升高肌钙蛋白水平）中的表现需要进一步研究。此外，虽然全因死亡率是一个稳健的终点，但这些阈值对预测心力衰竭住院或生活质量下降的影响仍有待充分阐明。
结论
De Michieli等人的研究为野生型甲状腺素转运蛋白淀粉样变性心肌病的预后工具包提供了关键更新。通过建立80 ng/L作为通用的hs-cTnI阈值，研究实现了一种超越检测特异性变异的标准方法进行风险分层。将这一阈值整合到一个结合脑钠肽的双变量分期系统中，为临床医生提供了一种可靠、便捷的方法来识别可能需要更密集监测或早期治疗干预的高危患者。随着ATTRwt-CM的诊断频率不断增加，这些标准化的指标将对优化患者管理和临床试验设计至关重要。
参考文献
De Michieli L, Sinigiani G, Guida G, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin I for Risk Stratification in Wild-Type Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2025 Aug;18(8):e012816. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.125.012816. Epub 2025 May 15. PMID: 40371473.
