ハイライト
– 無明確誘因のVTE後90日以上にわたり経口抗凝固薬（OAC）を継続した場合、再発性VTE（調整ハザード比 0.19）が大幅に減少しましたが、重大な出血（調整ハザード比 1.75）が増加し、全体的な臨床的利益が継続を支持しました。
– 絶対イベント率の差は、1000人年あたり約25件の再発性VTEの減少と約5件の重大な出血の増加に相当し、継続群では死亡率も低下しました。
– 網膜静脈閉塞症（OAC）の種類（ワルファリンと直接作用型経口抗凝固薬）に関わらず、ネットベネフィットは一貫しており、3年以上の治療を受けている患者でも持続しました。
背景
無明確誘因の静脈血栓塞栓症（VTE） – 深部静脈血栓症（DVT）または肺塞栓症（PE）が一時的な誘因因子なしで発生するもの – は、抗凝固療法を中止した後、再発性血栓塞栓症の大きなリスクを抱えています。直接作用型経口抗凝固薬（DOACs）や古い薬剤を使用した延長抗凝固療法のランダム化試験では、再発の減少が見られましたが、出血のトレードオフは変動しています。現在のガイドラインの推奨は、多くの無明確誘因のVTE患者に対する慎重な個別出血リスク評価後、延長または無期限の抗凝固療法を支持していますが、実際の適用可能性、長期的なアウトカム、および患者サブグループ間の比較効果は依然として臨床的な不確定要素です。
研究デザイン
Linら（BMJ 2025）は、2つの大規模な米国請求データベース（Optum Clinformatics Data Mart 2009-2025およびMedicare fee-for-service 2009-2022）を使用してターゲット試験をエミュレートしました。研究者たちは、VTEの初回入院（一時的な逆転可能な誘因因子がないもの）で、30日以内に経口抗凝固薬（ワルファリンまたはDOAC）を開始し、少なくとも90日間治療を継続した成人を特定しました。継続治療は処方の再充填によって定義され、予想される供給終了日の30日以内に再充填がない場合は中止と定義されました。
傾向スコア1対1マッチングを使用して、著者たちは初期90日以上のOAC継続群と中止群を比較しました。主要な有効性と安全性のアウトカムは、再発性VTEと重大な出血のための入院でした。二次アウトカムには、再発性VTEと重大な出血の複合ネット臨床的利益および全原因死亡率が含まれました。解析は、初期治療期間（90-179日、180-359日、360-719日、720-1079日、1080日以上）とOACの種類によって層別化されました。
主要な知見
対象集団：マッチされたコホートには30,554対（平均年齢73.9歳、女性57.0%）が含まれ、2つのデータベースのデータを統合して、大規模なイベント数と堅牢なサブグループ推定を提供しました。
主要アウトカム
有効性 – 再発性VTE：90日以上にわたり抗凝固療法を継続した場合、再発性VTEのリスクが大幅に低下しました。調整ハザード比（HR）は0.19（95% CI 0.13から0.29）で、調整率差は1000人年あたり−25.50イベント（95% CI −39.38から−11.63）に相当しました。絶対的には、OACの継続は停止に比べて1000人年あたり約25件の再発性VTE入院を防ぐことが示唆されました。
安全性 – 重大な出血：継続的な治療は、調整HR 1.75（95% CI 1.52から2.02）、絶対率差 +4.78（95% CI 1.95から7.61）で、重大な出血のリスクが増加しました。したがって、過剰な出血イベントは、防止された再発性VTEイベントよりも絶対数で大幅に少ないことがわかりました。
二次アウトカム
ネット臨床的利益（再発性VTEと重大な出血の複合）は継続を支持しました：調整HR 0.39（95% CI 0.36から0.42）、調整率差 −21.01（95% CI −32.31から−9.71）。
全原因死亡率は継続群で低かったです（調整HR 0.74、95% CI 0.69から0.79；絶対率差 −14.31、95% CI −22.02から−6.59）。
サブグループ間の一貫性
継続的な抗凝固療法のより大きなネット臨床的利益は、OACの種類（ワルファリンとDOACs）と初期治療期間の層別化（3年以上の治療を受けている患者も含む）に関わらず一貫していました。一次論文で報告されている感度解析では、結果は堅牢でした。
臨床的解釈
臨床家の視点から、この大規模な観察的エミュレーションは、無明確誘因のVTEの患者で、少なくとも90日間の治療を完了し、受け入れ可能な低い出血リスクにとどまっている場合、経口抗凝固薬の継続は再発性VTEの大幅な減少をもたらし、全体的なネット臨床的利益があることを示唆しています。この高齢者の実世界コホートでは、再発の絶対的な減少が重大な出血の絶対的な増加を上回り、中等度から高度の再発リスクを抱える多くの患者において、延長抗凝固療法が有利であるという原則と一致しています。
研究の強み
– 大規模で全国的に代表的な請求データベースにより、血栓症と出血の両端点での違いを検出し、長期間の治療を検討するための十分な統計的力が得られました。
– ターゲット試験エミュレーション手法と傾向スコアマッチングを使用して、混雑要因を減らし、可能な限りランダム化比較を模倣しました。
– 初期治療期間とOACの種類による層別解析により、臨床的に関連性のあるサブグループ間でのベネフィットの持続性を評価しました。
制限事項と注意点
– 残存混雑：請求データには、詳細な臨床情報（BMI、D-ジマー、近位DVTまたは残存血栓の範囲、虚弱度指標）や中止の理由が欠けており、傾向マッチングでは測定されていない混雑を排除することはできません。
– 誤分類：処方の再充填によって継続と中止を定義すると、服薬の遵守性や薬物曝露が誤分類される可能性があります。入院中の投与やサンプル薬は把握されません。
– 結果の確認：再発性VTEと重大な出血は、入院に関連する診断コードによって識別されます。外来での再発や入院を必要としない出血イベントは見逃される可能性があります。原因別の死亡率は利用できません。
– 一般化可能性：データベースは大規模で補完的ですが、Medicare患者は65歳以上、Optum CDMは18歳以上の成人を含み、マッチされたコホートの平均年齢は約74歳であり、結果は特に高齢者集団に最も適用可能です。
– 観察的性質：エミュレーション技術を使用していますが、これはランダム化試験ではありません。登録基準がより厳格なランダム化設定で観察されたベネフィットの大きさとは異なる可能性があります。
既存の証拠とガイドラインとの関連
延長抗凝固療法のランダミゼーション試験（DOACsのプラセボ対照延長試験やワルファリンの過去の試験）では、長期的な治療が再発性VTEを減少させ、薬剤や用量によっては重大な出血への影響が変動することが示されています。現代のガイドライン（例：CHESTガイドラインと2019年のESC急性肺塞栓症ガイドライン）では、無明確誘因のVTEを持つ低または中程度の出血リスクの患者に対して、延長または無期限の抗凝固療法を考慮することを推奨しており、リスクとベネフィットの個別化された議論が必要です。本研究は、これらの試験の結果を日常実践に拡張し、大規模な実世界の高齢者コホートで継続的な抗凝固療法のバランスが支持されることを示すことで、ガイドラインの推奨を補強しています。
実践的意味と意思決定
重要な臨床的なまとめ：
- 無明確誘因のVTEの患者で3ヶ月の治療を完了した場合、OACの継続は再発リスクを大幅に減少させ、死亡率を低下させる可能性がありますが、医師は増加した出血リスクを考慮する必要があります。
- 共有意思決定が不可欠です。絶対リスクの減少と増加（例えば、このコホートでは1000人年あたり約25件の再発性VTEの減少と約5件の重大な出血の増加）について話し合い、再発予防と出血リスクに関する患者の価値観を考慮します。
- 出血リスクを有効な臨床的特徴（過去の出血、腎不全、制御不能な高血圧、併用抗血小板療法、肝疾患、血小板減少症）で評価し、治療の中止または継続前に修正可能な要因を考慮します。
- 薬剤選択と用量が重要です：一部の試験で延長予防に使用された低用量DOACレジメンは、良好な効果-安全性トレードオフを示しています。本研究では、OACの種類に関わらずベネフィットが見られましたが、個々の薬剤選択は引き続き重要です。
研究のギャップと将来の方向性
重要な未解決の問題には、D-ジマーの停止後のバイオマーカー、残存静脈血栓の画像、VTE集団向けの検証済み出血リスクツールを使用して期間をより正確にパーソナライズする方法が含まれます。実世界の高齢者集団における期間と用量デ・エスカレーション戦略のランダム化実用的試験は、ベネフィット-リスクトレードオフをさらに明確にするでしょう。最後に、患者報告アウトカムと生活の質を捉えた研究は、抗凝固療法の意思決定を患者の好みに合わせて調整するのに役立ちます。
結論
この大規模なターゲット試験エミュレーションでは、無明確誘因のVTEで90日以上の抗凝固療法を完了した患者において、OAC治療の継続は再発性VTEと死亡率を大幅に低下させ、重大な出血の増加という代償で、全体的なネット臨床的利益をもたらすことが示されました。これらの実世界の結果は、特に低から中程度の出血リスクの患者において、無明確誘因のVTE患者に対する延長抗凝固療法のガイドラインに基づく個別化された検討を補強しています。
資金源とclinicaltrials.gov
資金源と試験登録の詳細については、原著論文を参照してください：Lin KJ et al. Continued versus discontinued oral anticoagulant treatment for unprovoked venous thromboembolism: target trial emulation. BMJ. 2025;391:e084380. 本分析では行政請求データベースを使用し、登録された介入試験ではありません。
参考文献
1. Lin KJ, Kim DH, Singer DE, Zhang Y, Cervone A, Kehoe AR, Bykov K. Continued versus discontinued oral anticoagulant treatment for unprovoked venous thromboembolism: target trial emulation. BMJ. 2025 Nov 12;391:e084380. doi: 10.1136/bmj-2025-084380.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315–352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026.
3. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405.
