序論: 長年にわたる手術パラダイムへの挑戦
良性疾患における子宮全摘除術の手術ルート選択は、長年明確な階層に基づいて行われてきました。数十年にわたり、アメリカ産婦人科学会 (ACOG) と女性科外科医学会 (SGS) は、可能な限り膣式子宮全摘除術 (VH) を推奨してきました。この推奨は、1990年代後半から2000年代初頭のデータに基づいており、VH が従来の開腹手術や初期の腹腔鏡技術と比較して最も速い回復、最低のコスト、そして最も少ない合併症を提供するとされていました。しかし、手術の環境は大きく変化しています。腹腔鏡技術の成熟とロボット支援プラットフォームの普及により、膣式ルートの相対的な優位性が再検討されています。 Meyer et al. (2025) が American Journal of Obstetrics and Gynecology に発表した現代的な分析は、この議論に重要な更新を提供し、膣式ルートがもはや腹腔鏡アプローチに対して明確な臨床的優位性を持たない可能性があることを示唆しています。
研究デザインと方法論
現代的なアウトカムを評価するために、研究者たちは American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) データベースを使用して、2012年から2022年にかけて大規模なコホート研究を実施しました。このデータベースは、前向きに収集された高品質な臨床データで知られており、短期的な手術アウトカムを評価するための堅固な情報源となっています。
対象群と包含基準
本研究では、良性疾患のために子宮全摘除術を受けた女性に焦点を当てました。公平な比較を確保するために、研究者たちは開腹子宮全摘除術、頸管温存手術、緊急手術を除外しました。主な比較は、膣式子宮全摘除術 (VH) と腹腔鏡/ロボット支援子宮全摘除術 (LH) の間でした。
統計的厳密さ: プロペンシティスコアマッチング
手術ルート選択における内在的なバイアス（VH が小さな子宮や骨盤臓器脱垂の患者に選ばれやすい）に対処するために、研究ではプロペンシティスコアマッチング (PSM) を利用しました。この手法は、人口統計学的特性、合併症、子宮重量（250 g 未満と250 g 超で層別化）、および同時に行われる手術の有無に基づいて、患者を1:1の比率でペアリングしました。これにより、83,436人の女性（各グループ41,718人）のバランスの取れたコホートが得られました。
エンドポイント
主要エンドポイントは、手術後30日以内に発生した任意の合併症であり、Clavien-Dindo システムによって分類されました。二次エンドポイントには、手術時間、夜間入院の必要性、および総入院期間 (LOS) が含まれました。
主要な知見: 安全性プロファイルの変化
この10年間の分析結果は、伝統的な ‘膣式優先’ 方針への強力な挑戦を提示しています。両グループとも合併症率が低かったことは、現代の最小侵襲性婦人科手術の安全性を証明していますが、腹腔鏡ルートはいくつかの重要な領域で統計的に有意な優位性を示しました。
全体的な合併症
VH 群では8.2%、LH 群では6.4% の患者で術後合併症が発生しました。混雑変数を調整した後、膣式ルートは合併症を経験するオッズが23% 高いことが示されました（調整オッズ比 [aOR], 1.23; 95% CI, 1.15-1.31）。この結果は、以前のメタアナリシスで頻繁に引用されていた VH の安全性が優れているという主張に反するものであり、特に注目に値します。
特定の病態
2つのルート間でのリスクプロファイルは著しく異なりました：
VH 群での UTIs と感染の高い頻度は、膣式手術野の持つ特性やカテーテル化プロトコルの違いに関連している可能性があります。一方、腹腔鏡群での PE の増加リスクは、気腹の生理学的影響や手術時間が長い傾向にあることから説明できると考えられます。
手術効率と入院期間
VH が従来の優位性を保っている1つの領域は手術時間です。平均して、膣式子宮全摘除術は109.6分で完了し、腹腔鏡手術は137.0分（P < .001）でした。しかし、この手術効率は短い入院期間には直接反映されていませんでした。研究では、VH を受けた患者がより長い入院期間を必要とすることが示されました：
専門家の解説: データの解釈
本研究の結果は、婦人科手術コミュニティ内で大きな議論を引き起こす可能性があります。何年もの間、外科医たちは、VH がすべての腹部切開を避けるための ‘究極の’ 最小侵襲手術であると教えられてきました。しかし、これらのデータは、VH の ‘切開なし’ の性質が他の要因によって相殺される可能性があることを示唆しています。
膣式子宮全摘除術の ‘失われた芸術’
VH の合併症率の上昇の潜在的な説明の1つは、’ボリューム-アウトカム’ の関係です。腹腔鏡とロボット訓練がレジデントプログラムの中心となったことで、膣式子宮全摘除術のボリュームが減少しています。このボリュームの減少は、手術の熟練度の低下につながり、VH コホートで観察された組織/空間感染や再手術の高い頻度を説明する可能性があります。
技術の進化
腹腔鏡手術は、過去10年間に4K視覚化、高度な血管閉鎖装置、ロボット精度などの大規模な技術投資を受けています。これらの進歩により、慎重な止血と明確な解剖学的同定が可能となり、VH では限られた直接視認性で行われる多くの解離と比較して、輸血や感染の頻度が低い理由を説明できます。
制限事項と文脈
本研究の制限事項を認識することが重要です。NSQIP は優れた30日間のデータを提供しますが、骨盤臓器脱垂や性的機能などの長期的なアウトカムは捉えていません。さらに、データベースは手術ルート選択の理由を指定していないため、その選択は外科医の好みや機関の文化に影響を受けることがあります。
結論: 個別化された選択への移行
Meyer et al. の分析は、膣式と腹腔鏡下子宮全摘除術のギャップが単に閉じただけでなく、短期的な合併症と入院期間に関して腹腔鏡が有利にシフトしていることを示しています。膣式子宮全摘除術は、骨盤臓器脱垂が著しい場合や腹部切開を避けることが重要な場合など、価値ある効率的なツールとして残っていますが、良性疾患に対するデフォルトの ‘優れた’ ルートとは見なされなくなるべきです。現代の手術実践は、より洗練された個別化されたアプローチへと進むべきです。データは、腹腔鏡下子宮全摘除術が多くの女性にとって優れた術後回復プロファイルを提供する安全で効果的な代替手段であることを示唆しており、さらなる前向き試験が必要です。これらの知見を精緻化し、現代の手術実践の現実を反映するよう全国的なガイドラインを更新するかもしれません。
参考文献
Meyer R, Hamilton KM, Ezike O, et al. 膣式子宮全摘除術 vs 腹腔鏡下子宮全摘除術：良性疾患に対する合併症と入院期間の全国的分析。Am J Obstet Gynecol. 2025;232(4):S0002-9378. doi:10.1016/j.ajog.2025.10.027.
