心臓バイオマーカーの変遷
数十年にわたり、心臓トロポニンは心筋梗塞（MI）の診断における中心的な役割を果たしてきました。高感度心臓トロポニン（hs-cTn）検査の登場により、早期発見と迅速な除外プロトコルが可能になり、この分野は大きく進歩しました。しかし、臨床現場では、高感度トロポニンI（hs-cTnI）とトロポニンT（hs-cTnT）が臨床的に互換性があるという前提が一般的です。最近の証拠は、この前提に挑戦し、検査の選択と移行が病院リソース、診断ラベリング、患者管理に大きな影響を与える可能性があることを示唆していますが、必ずしもより良い臨床結果にはつながっていない。
最近の証拠のハイライト
1. hs-cTnIからhs-cTnTへの移行は、心筋損傷の診断数がほぼ倍増（21％から38％）した。
2. hs-cTnTへの移行は、入院数（OR 2.24）と連続検査の頻度（6倍増加）が大幅に増加した。
3. 診断の強度とリソース利用が増加したにもかかわらず、1年間の心血管結果（MI、心不全、または死亡）は変化しなかった。
4. 一方、低閾値hs-cTnI戦略（<5 ng/L）は、初回来院時の低リスク患者を特定する上で非常に効果的かつ安全なツールとして機能している。
背景：互換性の臨床的ジレンマ
救急部門（ED）の設定では、トロポニン検査の主な目標は、急性冠症候群（ACS）とその他の胸痛の原因を安全かつ効率的に区別することです。国際ガイドラインは高感度検査を推奨していますが、トロポニンIとTのどちらを優先するべきか明確には述べていません。両方のタンパク質は心臓トロポニン複合体の成分ですが、異なる遺伝子によってコードされ、一般集団でのクリアランス動態や基準分布が異なります。病院が検査サービスを統合したり、ベンダーを切り替えたりする際、臨床チームはしばしば、これらの変更が実際の診断閾値や患者フローにどのように影響するかを十分に理解せずに検査の移行に直面します。
研究デザイン：検査の切り替えの影響を評価
TWITCH-ED研究（Boeddinghaus et al., 2025）は、3つの急性期医療施設で行われた前向き、多施設、中断時間系列研究でした。研究対象は、疑われるACSで25,849人の連続患者でした。2021年10月、すべての施設でhs-cTnI検査からhs-cTnT検査に移行しました。研究者たちは、この変更が主結果である入院、および副次結果である心筋損傷の識別、連続検査の頻度、1年間の主要な心血管イベント（MACE）に与える影響を測定しようとしました。
別途、Chapman et al.（2017）のメタアナリシスは、19のコホートにわたる22,457人の患者を対象に、初回来院時のhs-cTnI閾値5 ng/Lのリスク分類性能を評価しました。
主要な知見：hs-cTnTへの移行の影響
心筋損傷の識別の増加
hs-cTnIからhs-cTnTへの移行により、99パーセントタイル以上のトロポニン濃度を持つ患者の割合が著しく増加しました。hs-cTnI期間中の21％（13,146人のうち2,800人）から、hs-cTnTに切り替えた後は38％（12,703人のうち4,781人）に上昇しました。これは、さらなる心臓検査が必要とされる患者人口が大幅に広がったことを示しています。
入院と連続検査
臨床判断は検査の切り替えにより大きく影響を受けました。患者はhs-cTnTに移行した後、入院する可能性が大幅に高まりました（OR 2.24；95% CI, 1.81-2.77）。さらに、急性MIと慢性損傷を区別するためにしばしば必要となる連続検査の要件が6倍に増加しました（OR 6.03；95% CI, 4.85-7.49）。この検査と入院の増加は、EDのスループットと病院のベッド容量に大きな負担をかけることになります。
長期的な臨床結果
重要な点は、感度の向上とそれに伴う臨床介入が患者の安全性や予後の改善につながらなかったことです。1年後の再発MI、心不全、または心血管死の複合結果は、両期間で同等でした（OR 0.83；95% CI, 0.48-1.41；P = .49）。これらの知見は、hs-cTnTによって追加で識別された患者が、急性ACSではなく、慢性心筋損傷や非虚血性病態を持つ可能性が高いことを示唆しています。
主要な知見：低閾値hs-cTnIの安全性
一方、検査の移行が摩擦を生む一方で、特定の閾値の使用は除外診断に非常に効果的です。Chapman et al.のメタアナリシスは、初回来院時のhs-cTnI濃度<5 ng/Lが、約50％の人口を低リスクとして特定することを示しました。このグループでは、30日間のMIまたは心臓死の陰性予測値（NPV）が99.5％、1年間の心臓死のNPVが99.9％と非常に高く、hs-cTnIがEDからの安全な退院を可能にする有用性を示しています。
専門家コメント：メカニズムの洞察と臨床戦略
hs-cTnIとhs-cTnTの性能の相違は、バイオマーカーの生物学的特性に起因すると考えられています。hs-cTnTは、急性冠虚血がない場合でも、慢性腎疾患、骨格筋障害、高齢者において頻繁に上昇することが知られています。この「基線ノイズ」は、陽性結果が急性イベントを反映しているのか、慢性上昇を反映しているのかを判断する際の診断的不確実性を引き起こす可能性があります。
健康政策の観点から、TWITCH-ED研究は、検査の変更が意図しない結果をもたらす可能性があることを示しています。病院管理者や検査技師長は、検査の移行が単なる技術的な更新ではなく、診断閾値を一変させる臨床的介入であることを認識する必要があります。1年後の改善が見られないにもかかわらず入院数が増加していることから、これらの追加の入院の多くが不要であった可能性があります。
研究の制限
TWITCH-ED研究は中断時間系列デザインであり、堅牢ではあるものの、臨床実践の時間的な変化を完全に考慮することはできません。また、研究は特定の地理的コンテキストで行われており、結果は地域の入院閾値や人口統計学的特性によって異なる可能性があります。
結論
hs-cTnIからhs-cTnT検査への移行は、心筋損傷の検出と病院リソースの利用が大幅に増加する一方で、1年後の心血管結果の改善にはつながっていません。一方、低濃度閾値を使用したhs-cTnIは、迅速な除外診断のための強力なツールとして機能しています。臨床医と医療システムは、検査の移行に慎重に対応し、各バイオマーカーの独自の性能特性を考慮に入れた診断プロトコルを調整することで、不要な入院や患者の不安を避けるべきです。
資金提供と登録
TWITCH-ED研究はClinicalTrials.gov（NCT05748691）に登録されています。研究は、救急設定での心筋梗塞診断の改善に焦点を当てた様々な助成金で支援されました。
