ハイライト
TRACE-5試験は、遅延期後方循環脳卒中におけるテネクテプラス使用の強力な証拠を提供しています。主なハイライトには以下の点が含まれます：
- テネクテプラス（0.25 mg/kg）は、標準的な医療処置と比較して、90日後の機能的自立（mRS 0-1）を達成する患者の割合を有意に増加させました。
- 治療効果は、発症または最後の正常な状態からの24時間以内という広い時間枠で観察されました。
- 安全性プロファイルは両群間で同等であり、症状性脳内出血（sICH）や全原因死亡率の有意な増加はありませんでした。
- これらの結果は、テネクテプラスが単独療法としてだけでなく、基底動脈閉塞症（BAO）に対する血管内血栓回収のブリッジとしても有効な薬理学的介入であることを支持しています。
序論: 基底動脈閉塞症の課題
基底動脈閉塞症（BAO）は、再開通が達成されない場合、歴史的に80-90%の高い死亡率を持つ最も破滅的な虚血性脳卒中の一つです。前頭循環脳卒中とは異なり、明確な半球障害を呈するのではなく、BAOは単独の脳神経麻痺から閉鎖症候群や昏睡まで、広い範囲の症状を呈することがあり、早期診断が困難です。
急性虚血性脳卒中に対する静脈内溶栓療法（IVT）の治療窓は従来4.5時間に制限されていました。大血管閉塞に対する血管内血栓回収（EVT）は、その管理を革命化しましたが、その利用は総合的な脳卒中センターに限定されることが多くあります。さらに、4.5時間を超える遅延期（IVT）や特にBAOに関する証拠は、前頭循環データと比較して乏しいです。TRACE-5試験は、この重要なギャップに対処するために設計され、アルテプラスの遺伝子組換え変異体であるテネクテプラスが、これらの高リスク患者の利益の窓を延長できるかどうかを評価することを目指しました。
溶栓療法の進化: テネクテプラスの理由
テネクテプラス（TNK-tPA）は、従来の金標準であるアルテプラスに対していくつかの薬理学的優位性を持っています。より高いフィブリン特異性により、全身のフィブリノゲンの消耗が理論的には減少し、出血合併症のリスクが低下すると考えられています。また、テネクテプラスは半減期が長いため、持続投与ではなく単回ボルス投与が可能です。これは、緊急設定や迅速な対応可能な施設への転送が必要な「ドリップアンドシップ」プロトコルにおいて特に魅力的です。
EXTEND-IA TNKなどの先行研究では、テネクテプラスが大血管閉塞での早期再開通を達成する上でアルテプラスよりも優れている可能性があることが示唆されています。TRACE-5試験は、この勢いに乗って、後方循環と24時間の延長時間を対象としています。
TRACE-5試験のデザインと方法論
TRACE-5は、中国の66の専門的な脳卒中センターで実施された多施設、前向き、無作為化、開示型、盲検評価、優越性、第3相試験でした。試験は、24時間窓内のテネクテプラスと標準的な医療処置（SMT）を比較することを目的としていました。
対象者と参加基準
試験には452人の18歳以上の患者が登録されました。対象者は、基底動脈閉塞症による脳卒中が確認され、発症または最後の正常な状態から24時間以内であることが必要でした。重要な参加基準は、前脳卒中modified Rankin scale（mRS）スコアが3以下であることでした。これにより、研究対象者が合理的な基準の機能状態を持っていることが保証されました。患者は、調査者の判断に基づいて静脈内溶栓剤の適格性が求められました。
介入群と対照群
参加者は1:1の比率で以下のいずれかに無作為に割り付けられました：
- テネクテプラス群: 0.25 mg/kg（最大25 mg）の単回静脈内ボルス投与。
- 標準的な医療処置（SMT）群: 4.5時間窓内であれば静脈内アルテプラス（0.9 mg/kg、最大90 mg）、抗凝固療法、または抗血小板療法。
両群とも、適切な場合、血管内血栓回収（EVT）を受けることが許可されており、溶栓療法がしばしば機械的介入へのブリッジとして機能する実際の臨床実践を反映しています。
主要評価項目と副次評価項目
主要効果評価項目は、90日後の良好な機能予後で、mRSスコア0-1または前脳卒中mRSスコア（開始時が2-3の患者の場合）への戻りを定義しました。安全性評価項目には、36時間以内の症状性脳内出血（sICH）の発生率と90日時点の全原因死亡率が含まれました。
結果: テネクテプラスの効果と安全性
2024年1月から2025年6月の間に、試験は221人の患者をテネクテプラス群、231人をSMT群に無作為に割り付けました。平均年齢は66.4歳で、約71%が男性でした。注目すべきは、全体の49%がその後の機械的血栓回収を受けたことです。
主要評価項目: 機能的自立
主要評価項目は、テネクテプラス群の38%（83/221）の患者で達成され、SMT群の29%（66/231）の患者で達成されました。調整後相対率（aRR）は1.50（95% CI 1.09-2.08、p=0.014）でした。これは、統計的に有意かつ臨床上有意な機能回復の改善を示しています。絶対リスク差は、標準ケアではなくテネクテプラスで治療された11人の患者につき1人が機能的自立を達成することを示唆しています。
安全性プロファイル: sICHと死亡率
溶栓療法の窓を延長する際の安全性は、最重要の懸念事項です。TRACE-5は、テネクテプラスが患者の安全性を損なわないことを示しました。36時間以内の症状性脳内出血は、テネクテプラス群で2%（4/221）、SMT群で3%（7/231）（aRR 0.58、95% CI 0.17-1.99）でした。90日時点の全原因死亡率も両群間で同様であり、重度の障害（mRS 5-6）の患者の割合も同様でした。
サブグループ解析と手順の文脈
初步的なサブグループ解析では、患者がその後のEVTを受けたかどうかに関係なく、テネクテプラスの効果が一貫していることが示されました。これは、テネクテプラスが血栓回収能力のない施設での単独治療として価値があり、また、主閉塞の遠位にある微細血管の再灌流を容易にするブリッジ剤として機能する可能性があることを示唆しています。
臨床解釈と専門家のコメント
TRACE-5の結果は、後方循環脳卒中の管理パラダイムを変える可能性があります。遅延期でのIVTを使用することへの従来の躊躇は、虚血組織での出血性変換の恐怖に基づいていました。しかし、TRACE-5の低いsICH率は、後方循環がより堅牢であるか、またはテネクテプラスの薬理学的特性がこの延長窓に特に適していることを示唆しています。
窓の延長: 生物学的根拠
後頭窩の側副循環の性質により、BAOの24時間窓は生物学的に根拠があります。頑健な側副循環は、中大脳動脈領域で一般的に見られるよりも長い期間、救済可能な脳幹組織の「半影」を維持することができます。この窓でフィブリン特異的な溶栓剤を提供することで、医師は通常失われるであろう重要な呼吸および運動経路を救済する可能性があります。
制限と一般化可能性
結果は説得力がありますが、いくつかの制限点も考慮する必要があります。試験は完全に中国人集団で行われ、西洋集団と比較して脳内動脈硬化症（ICAD）の頻度が高い可能性があります。これらの結果が、より心原性脳卒中因による集団に直接的に翻訳されるかどうかは確認する必要があります。また、盲検評価によって緩和されるものの、開放ラベル設計には、周術期管理におけるバイアスの内在的なリスクがあります。
結論: 後方循環脳卒中の管理の変革
TRACE-5試験は、発症後24時間以内の基底動脈閉塞症に対するテネクテプラスが安全かつ効果的であることを示し、脳卒中神経学における重要なマイルストーンとなっています。テネクテプラスが世界中の脳卒中プロトコルでアルテプラスに取って代わるにつれて、TRACE-5の証拠は、遅延期の後方循環閉塞の治療に積極的になるべきであることを示唆しています。
資金提供と試験登録
本研究は、非感染性慢性疾患-国家科学技術重大プロジェクト、北京市傑出青年科学基金、中国国家自然科学基金、中国石家荘製薬公司リコムジェン製薬（広州）からの資金提供を受けました。試験はClinicalTrials.gov（NCT06196320）に登録されています。
参考文献
1. Xiong Y, et al. Tenecteplase versus standard medical treatment for basilar artery occlusion within 24 h (TRACE-5): a multicentre, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint, superiority, phase 3 trial. Lancet. 2026 Feb 5. doi: 10.1016/S0140-6736(25)02633-9.
2. Campbell BCV, et al. Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2018;378(17):1573-1582.
3. Jovin TG, et al. Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke due to Basilar-Artery Occlusion. N Engl J Med. 2022;387(15):1373-1384.
