はじめに：小児期の精神健康危機の拡大
過去10年間、小児医療の領域は、精神健康の危機が増大する中で変化してきました。アメリカ全土の救急外来（ED）は、急性精神病状態を経験する子どもや思春期の若者たちにとって、事実上の最前線となっています。救急外来利用の増加は既に広く報告されていますが、現在では、これらの環境下で最もリスクの高い特定の集団を特定することに注目が集まっています。特に、里親やグループホーム、住宅治療施設などの施設生活の経験がある若者たち（OOHP）が含まれています。
Kellyら（2026年）が『JAMA Network Open』に発表した画期的な研究は、施設生活の経験が小児期の精神科患者の臨床経過にどのように影響を与えるかを詳細に検討しています。研究結果は、これらの子どもたちが単に救急外来での滞在時間が長いだけでなく、物理的および薬物的な介入がより頻繁に行われることを示唆しており、システム全体の公平性と現行の精神保健インフラストラクチャの適切性について深い問いを投げかけています。
施設生活（OOHP）の負担
施設生活の経験がある子どもたちは、幼少期のネグレクト、身体的または性的虐待、主要な養育者の不在による不安定さなど、複雑なトラウマを抱えて医療システムに入ることが多いです。これらの要因はしばしば、深刻な情緒的および行動的な不調和として現れます。これらの若者が精神危機時に救急外来を訪れる場合、高次の臨床的重症度と退院先の安定性の欠如という二重の課題に直面することがあります。この現象は「滞留」と呼ばれ、患者が初期評価後も適切な入院ベッドや地域ベースの受け入れ先が見つからず、救急外来に留まることを意味します。
研究設計と方法論
メイヨー・クリニック・ロチェスターで行われた研究は、電子カルテ（EHR）に基づく後方視的、横断的な設計を採用しました。研究期間は2021年1月1日から2024年6月30日までで、17歳以下の救急外来で精神科相談を受けた患者が対象でした。三次医療施設であり地域ハブであるメイヨー・クリニックは、一次および専門的なケアニーズを反映する豊富なデータセットを提供しています。
研究者は1,572件の診療エピソードを分析し、1,119人の異なる患者を対象としました。主要なアウトカムは救急外来での滞在時間（LOS）、二次的なアウトカムには物理的および薬物的拘束の使用が含まれました。研究チームは、LOSデータを対数変換し、年齢、性別、保険種類、過去の診断数、滞留の具体的な理由などの潜在的な混雑因子を調整することで、線形混合効果回帰モデルを使用して、結果の信頼性を確保しました。
主要な結果：長期的な滞在時間
研究結果は驚くべきものでした。総エピソードの328件（約21%）が、施設生活の経験がある患者を含んでいました。人口統計的には、施設生活の経験があるグループでは、非施設生活の経験がないグループと比較して、黒人（16% 対 10%）とアメリカ先住民またはアラスカ先住民（4% 対 2%）の若者の比率が高かったことが示されました。これは、児童福祉への関与における社会的な不平等を反映しています。
最も重要な結果は、施設生活の経験がある子どもや思春期の若者が、そのような経験がない同年代の子どもたちよりも24%（95% CI, 12%-36%）長い時間、救急外来に滞在していることです。特に、提示された問題の重症度や長期滞留の物流的要因を調整しても、この関連性は有意であった（P = .004）。これは、施設生活の経験自体が独立した予測因子となり、州機関とのケアの調整の複雑さや、高行動ニーズのある子どもを受け入れる受け入れ先の希少性により、長期滞在につながっている可能性があることを示唆しています。
拘束の使用：二次的な危機
滞在時間に加えて、研究では救急外来での患者の臨床管理も検討されました。データは、施設生活の経験がある若者が物理的に拘束される確率が2.05倍（95% CI, 1.69-2.48）、薬物的拘束を受ける確率が2.15倍（95% CI, 1.79-2.58）高いことを示す、深く懸念される傾向を明らかにしました（両方ともP < .001）。
拘束の使用は、小児期の人口において非常に敏感な問題です。特に、施設生活の経験がある若者（トラウマの歴史が一般的である）にとっては、物理的または化学的な拘束は再トラウマ化の原因となり、救急外来訪問のきっかけとなった症状を悪化させる可能性があります。このグループで拘束の使用が著しく高い確率であることから、複雑な配置歴を持つ若者向けの専門的な、トラウマに配慮したデエスカレーション戦略の必要性が示されています。
臨床的意義と専門家のコメント
Kellyらの研究結果は、社会で最も脆弱なグループの一人に対する適切かつ迅速なケアを提供するためのシステム全体の失敗を示しています。臨床的には、長期的な滞在時間は単なる物流的な不便ではなく、リスクの高い期間です。救急外来は通常、騒々しく、明るく、混沌とした環境であり、精神的な安定化には適していないことが多いです。里親のいる子供が数日間救急外来のカーテン部屋に滞在することは、放棄感や不安を高める可能性があります。
専門家のコメントによると、施設生活の経験がある若者の「滞留危機」は、いくつかの要因によって引き起こされます。第一に、医療提供者と社会サービス機関との間のコミュニケーションの障壁があります。第二に、多くの住宅施設は、攻撃的や自己危害行為を示した若者を受け入れることを渋り、救急外来が唯一の行き先になる「回転ドア」効果が生じます。第三に、救急外来のスタッフが、複雑な発達トラウマに関連する特定の行動型を管理するための専門的な訓練が不足しているため、拘束の使用率が高い可能性があります。
生物学的説明とメカニズムの洞察
長期的な滞在時間と拘束の使用は、神経生物学的な観点からも考察できます。施設生活の経験に関連する慢性ストレスとトラウマは、下垂体副腎系（HPA）軸の不規則性や、前頭葉と扁桃体の変化を引き起こすことがあります。これは、高度な「戦うか逃げるか」反応を引き起こし、高ストレスの環境である救急外来では、これらの患者は知覚された脅威に対するより激しい行動反応を示す可能性があります。医師はこれを薬物的または物理的な介入で対処することがありますが、この生物学的な基盤を理解することは、鎮静よりも安定化を優先するケアモデルへ移行するために不可欠です。
強みと制限
本研究の強みには、大規模なサンプルサイズと三次医療施設の電子カルテの使用があり、詳細な人口統計学的および臨床的なデータが得られました。複数の混雑因子を調整したことで、施設生活の経験が滞在時間を主導する主要な要因であるという結論に大きな信頼性が加わりました。しかし、横断的、後方視的な研究であるため、因果関係を決定的に確立することはできません。また、メイヨー・クリニックという単一施設での研究であるため、異なる地理的地域や異なる社会サービスインフラを持つ小さなコミュニティ病院に完全に一般化できるとは限りません。
結論：システム全体の改革への呼びかけ
Kellyらの研究は、医療管理者、政策決定者、臨床医にとって重要な目覚まし時計となっています。施設生活の経験は、救急外来での長期滞留と拘束使用の増加の重要なリスク要因です。この不均衡に対処するには、専門的な精神科ベッドの供給を増やし、病院と児童福祉機関の調整を改善し、救急外来のすべてのスタッフに対してトラウマに配慮したケアのトレーニングを実施するなど、多面的なアプローチが必要です。
最終的には、子どもの配置歴が医療ケアの質や期間を決定しないようにすることが目標です。施設生活の経験を高リスクの臨床指標として認識することで、救急外来での経験のトラウマを軽減し、すべての子どもにとってより公平な健康結果につながる対策を開発することができます。
参考文献
1. Kelly CK, Saliba M, Park JH, et al. Prior Out-of-Home Placement and Length of Stay Among Youths Receiving Mental Health Services in the ED. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2555339. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.55339.
2. Glied S, Little SE, Solis-Roman C, et al. Trends in Pediatric Emergency Department Visits for Mental Health, 2011-2020. Health Affairs. 2022;41(10):1457-1466.
3. Newton AS, Soleimani A, Kirkland SW, et al. A Systematic Review of Management Strategies for Children’s Mental Health Care in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. 2017;70(4):516-527.
