亮点
– 在2015年至2020年间死亡的315,089名≥66岁的SEER-Medicare队列患者中，7.6%在死亡前30天内接受了系统性抗癌治疗（SACT）。
– 生命末期（EOL）的任何SACT都与急诊科就诊（OR 3.05）、住院（OR 2.64）、重症监护室（ICU）入住（OR 1.78）和院内死亡（OR 2.02）的显著增加以及临终关怀利用率的降低（OR 0.51）相关。
背景
生命末期（EOL）癌症护理的质量通常通过医院和急诊科（ED）使用、重症监护室（ICU）入住、院内死亡和临终关怀注册等指标来衡量。历史上，疾病晚期使用细胞毒性化疗与生活质量下降、更高的医疗资源使用和更低的临终关怀利用率相关。在过去十年中，治疗格局发生了变化：生命末期使用细胞毒性化疗在许多情况下有所减少，而靶向药物和免疫检查点抑制剂的使用增加。这些新型药物具有不同的毒性特征、不同的获益时间以及不同的护理目标影响。是否在生命末期使用这些新型药物与细胞毒性化疗一样导致类似的激进EOL护理标志物，在人口水平上研究较少。
研究设计
Canavan及其同事使用SEER-Medicare链接数据，研究了在死亡前30天内接受系统性抗癌治疗（SACT）与老年人医疗资源使用之间的关联。纳入标准为年龄≥66岁且有Part D覆盖（不包括Medicare Advantage）的受益者，诊断为多种癌症（乳腺癌、结直肠癌、肺癌、前列腺癌、膀胱癌、宫颈癌、肾癌、肝癌、卵巢癌、胰腺癌、黑色素瘤、子宫癌）的患者，这些患者在2005年至2019年期间被诊断，并在2015年至2020年期间死亡。主要暴露是在死亡前30天内接受任何SACT，SACT进一步分类为细胞毒性化疗、靶向治疗、免疫治疗或联合方案。结果是生命最后30天内的医疗资源使用情况——急诊科就诊、住院、ICU入住、院内死亡和临终关怀利用。多变量回归调整了社会人口学和癌症协变量，以估计与SACT使用相关的调整后的比值比（ORs）。
关键发现
EOL时SACT的总体流行率和类型
在315,089名受益者中，23,970人（7.6%）在死亡前30天内接受了SACT。接受SACT的患者按治疗类型分布为：细胞毒性治疗50.6%，免疫治疗20.8%，靶向治疗18.0%，联合疗法10.6%。这些数据表明，尽管细胞毒性化疗仍然是最大的单一类别，但有意义的比例的生命末期治疗包括靶向药物和免疫检查点抑制剂。
与急性医疗使用和临终关怀的关联
经过多变量调整后，死亡前30天内接受任何SACT与多种急性、高强度护理标志物的显著更高概率相关：
- 急诊科就诊：OR 3.05（95% CI, 2.95–3.15）
- 住院：OR 2.64（95% CI, 2.56–2.72）
- ICU入住：OR 1.78（95% CI, 1.72–1.83）
- 院内死亡：OR 2.02（95% CI, 1.96–2.08）
- 临终关怀使用减少：OR 0.51（95% CI, 0.50–0.53）
重要的是，每种SACT亚型——细胞毒性化疗、靶向治疗、免疫治疗和联合治疗——都单独与更高的急性医疗使用率和更低的临终关怀注册率相关（P < .001）。因此，这种关联不仅限于传统化疗；新型药物在人口水平上也显示出与激进或低质量EOL护理标志物相似的关联。
解释和效应大小
关联的效应大小值得注意。调整后的OR约为3（急诊科就诊）和约2.6（住院）表明，即使在考虑了患者和疾病协变量后，死亡前30天内使用的SACT也是急性医疗需求增加的强烈标志（如果不是直接驱动因素）。在那些接受晚期SACT的人中，临终关怀使用概率大约降低了50%，这突显了一个重要的护理权衡：生命末期持续进行疾病导向治疗似乎伴随着显著更低的临终关怀利用率。
专家评论
临床意义
这些发现对临床决策、质量测量和系统层面政策具有直接相关性。临床医生应明确讨论系统性治疗的可能益处、风险和替代方案（包括姑息治疗和临终关怀），特别是在考虑为预期寿命有限的患者提供系统性治疗时。共享决策应结合实际的获益时间线和可能导致急诊科就诊、住院或ICU护理的不良事件概率。
生物学合理性与机制
多种机制可以解释晚期SACT后更高的急性医疗使用。治疗相关毒性（例如，化疗引起的中性粒细胞减少性发热、免疫检查点抑制剂引起的免疫相关不良事件或靶向药物引起的器官特异性毒性）可能导致紧急就诊和住院。此外，接受SACT通常反映了一种以疾病导向护理优先于姑息治疗的临床轨迹——可能延迟临终关怀转介并导致更多的院内死亡。最后，频繁的输液或监测门诊访问可能在临床恶化发生时提供更多升级护理的机会。
局限性和替代解释
观察性设计无法得出确定的因果推断。可能存在残余混杂因素：选择接受晚期SACT的患者可能更年轻、合并症更少，或者对激进护理有期望/偏好，这些未在索赔数据中体现。相反，一些患者可能因疾病进展的急性并发症而同时接受了SACT和随后的住院治疗。该队列排除了Medicare Advantage参保者并要求有Part D覆盖；研究结果可能不适用于这些群体或较年轻的患者。索赔数据缺乏详细的体能状态、护理目标对话、治疗线数、剂量强度或临床医生理由信息，这些信息有助于澄清晚期SACT的适当性。最后，分析集中在生命最后30天内的关联；不同的阈值（例如14天、60天）可能会产生不同的关联和决策点。
与先前文献的一致性
这些结果扩展了之前关于晚期化疗与激进EOL护理相关的观察，表明靶向治疗和免疫治疗在人口水平上也表现出类似的关联。这项工作在概念上与随机试验数据一致，显示早期姑息治疗对症状控制和减少死亡前激进护理的益处（例如，Temel等，2010年），并与早期人口研究将生命末期系统性治疗与更低的临终关怀使用率和更高的急性医疗使用率联系起来。
对实践、政策和研究的影响
对于临床医生：促进早期、定期的护理目标对话，并记录预后预期和护理偏好。当在相关时间范围内从额外的系统性治疗中获得有意义益处的概率较低时，临床医生应讨论降级治疗和及时的临终关怀转介。
对于医疗系统和支付方：质量指标应基准化晚期SACT使用并鼓励及时的临终关怀注册，以减少低价值、高负担的护理。教育和支持工具可以帮助临床医生估计近期预后和治疗益处，从而促进适当的护理规划。
对于研究人员：前瞻性研究应探讨晚期SACT使用的驱动因素，包括患者偏好、临床医生激励以及分子检测或适应症扩展的作用。结合索赔和临床数据（体能状态、症状负担、分子标记）以及患者报告结果的研究将更好地界定何时晚期SACT是适当的或可能有害的。测试决策辅助工具、自动姑息治疗触发器或肿瘤学-姑息治疗共管理的干预试验可以评估这些方法是否减少急性医疗使用并改善与患者偏好的一致性。
结论
在一项大型SEER-Medicare队列研究中，生命末期30天内使用系统性抗癌治疗——无论其方式如何——与显著更高的急性医疗使用率和显著更低的临终关怀使用率相关。这些关联支持需要谨慎的预后沟通、常规纳入姑息治疗以及系统层面的干预措施，以使晚期癌症护理与以患者为中心的目标保持一致。生命末期关于系统性治疗的决策应明确权衡短期内获益的可能性与治疗相关并发症的风险以及减少临终关怀访问的可能性。
资金来源和临床试验注册号
主要文章报告了其资金来源和利益冲突；读者应查阅原始出版物以获取详细信息。这项SEER-Medicare分析使用了现有的登记和管理数据，不是注册的干预试验。
参考文献
1. Canavan ME, Cheng L, Xiang JJ, et al. Association Between Systemic Anticancer Therapy Administration Near the End of Life With Health Care and Hospice Utilization in Older Adults: A SEER Medicare Analysis of End-of-Life Care Quality. J Clin Oncol. 2025 Nov;43(31):3391-3402. doi: 10.1200/JCO-25-00530.
2. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non–small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):733–742.
3. World Health Organization. Palliative Care. WHO Fact Sheet. 2002. https://www.who.int/health-topics/palliative-care
AI缩略图提示
一条沉寂的医院走廊逐渐延伸到一间临终关怀病房，透过窗户可以看到日出；一位老年患者坐在与一名拿着图表的肿瘤学家交谈，图表上显示治疗线、急救图标和临终关怀符号——照片般逼真，柔和的临床色彩调色板，高细节，专业的医疗环境，昏暗的灯光传达出严肃和同情。
