ハイライト
- Walk ‘n Watch試験では、6分間歩行テスト（6MWT）で通常のケアと比較して43.6メートルの改善が見られた。
- 構造化かつ進行性のプロトコルは、一線の理学療法士によって安全に実施され、運動セッション中に重大な副作用はなかった。
- カナダ全土の12か所での実用的な実装は、このプロトコルが実際の入院脳卒中リハビリテーションに適していることを示唆している。
- 介入は、各セッションで少なくとも30分の高強度ウォーキングを義務付けることで、反復ギャップに対処している。
導入：脳卒中回復における反復ギャップへの対応
神経リハビリテーションの領域では、臨床ガイドラインとベッドサイド実践の間に大きな隔たりがあります。エビデンスに基づくガイドラインでは、脳卒中後の成果を向上させるために高反復・高強度のウォーキング訓練を一貫して推奨していますが、観察研究では異なる現実が明らかになっています。多くの入院リハビリテーションユニットでは、患者が活動的なウォーキングに費やす時間が限られており、しばしば神経可塑性や機能回復を促進するための必要量に達していないのが現状です。この不一致は、反復ギャップと呼ばれることが多いで、時間制約、構造化されたプロトコルの欠如、高強度運動中の患者の安全性に関する懸念などのシステム上の障壁から生じています。
最近、The Lancet Neurologyに掲載されたWalk ‘n Watch試験は、このギャップを埋めることを目指しました。一線の理学療法士が実施する構造化かつ進行性の運動プロトコルを評価することで、理論的な利点を亜急性期脳卒中回復における意味のある臨床効果に変えることができるかどうかを検討しました。
研究デザイン：実用的な多施設アプローチ
Walk ‘n Watch試験は、実用的な第3相、段階的ウェッジ、クラスタ無作為化統制試験でした。このデザインは、実装研究に特に適しており、すべての参加施設が最終的に介入を採用しながら、クラスターの逐次移行により堅固な対照を提供します。試験には、カナダの7つの州にわたる12の入院脳卒中リハビリテーションユニットが含まれました。
参加者の特性
試験には314人の参加者（主要解析には306人が含まれ）が登録され、平均年齢は68歳でした。平均して、参加者は登録時から脳卒中発症後29日目でした。基準時の歩行持続力は6分間歩行テスト（6MWT）で152メートルであり、著しい移動機能障害を示していました。施設の多様性と典型的な入院患者の包含は、結果の外部妥当性を高めています。
介入：Walk ‘n Watchプロトコル
伝統的なリハビリテーションとは異なり、Walk ‘n Watchプロトコルでは、各セッションで少なくとも30分の歩行関連活動が求められました。プロトコルの主な特徴は以下の通りです：
1. 進行性：強度は心拍数と歩数モニターからの客観的なデータに基づいて徐々に増加させました。
2. 評価駆動型：進行は、治療を担当する理学療法士が実施する6MWTスクリーニングに基づいて処方されました。
3. 実装パッケージ：一線の理学療法士は特定のトレーニングを受け、プロトコルが標準のユニットワークフローの一部となり、特別な研究のみの活動ではなくなりました。
対照群は、カナダの脳卒中単位で一般的に提供される標準的なリハビリテーション実践を受けていました。
主要な結果：機能的移動力の大幅な向上
試験の結果は、構造化されたウォーキングプロトコルの効果に対する説得力ある証拠を提供しています。主要エンドポイントは、無作為化後4週間の6MWT距離の変化でした。
主要エンドポイント：歩行持続力
Walk ‘n Watchグループの参加者は、通常のケアを受ける参加者と比較して、歩行持続力に大幅な改善が見られました。具体的には：
1. Walk ‘n Watchグループの平均6MWT距離は、基準時の163.6 mから4週間後の297.2 mに増加しました。
2. 通常のケアグループは、137.1 mから223.6 mに増加しました。
3. 年齢、性別、基準性能などの変数を調整した後、Walk ‘n Watchグループは対照群よりも43.6メートル（95% CI 12.7–76.1）の大きな改善を達成しました。
脳卒中リハビリテーションの文脈では、43.6メートルの差は臨床上有意義とみなされます。これは、移動のための身体的支援を必要とするレベルと、独立したコミュニティ歩行に必要な持久力のレベルの間の閾値を表すことが多いです。
安全性と耐容性
亜急性期脳卒中患者において運動強度を増加させる際の安全性は、重要な懸念事項です。試験では、Walk ‘n Watchセッション中に重大な副作用が報告されませんでした。試験期間中に9件の急性ケア入院を必要とする重大な副作用が報告されましたが、両グループ間で均等に分布しており（通常のケア4件、Walk ‘n Watch 5件）、これらの副作用は直接介入によるものではなかったとされています。これは、プロトコルのスクリーニングと監視のコンポーネントがリスクを効果的に軽減していたことを示唆しています。
専門家コメント：臨床的含意
Walk ‘n Watch試験は、いくつかの理由で画期的な研究です。第一に、亜急性期脳卒中における高強度ウォーキングが効果的であるだけでなく、安全であることを示しています。第二に、既存のスタッフが既存の医療構造内で複雑な介入を成功裏に実装できるという点で、実用的な試験デザインの力を強調しています。
生理学的な観点から、Walk ‘n Walkの成功は、タスク固有の訓練と強度の原則に基づいていると考えられます。各セッションで少なくとも30分の歩行を行い、心拍数モニターを使用して強度を維持することで、神経筋系と循環系の両方に焦点を当てています。この二重の焦点は、筋力、調整性、有酸素能力の複合体である歩行持続力の向上に不可欠です。
ただし、いくつかの疑問が残っています。全体的な結果は肯定的でしたが、さらなる研究が必要です。たとえば、初期の障害がより重度の患者と、基準性能が高い患者との相対的な獲得は同じでしょうか？また、退院後の長期的な持続性についてもさらに調査が必要です。
結論：証拠を行動に移す
Walk ‘n Watchプロトコルは、脳卒中リハビリテーションにおける歩行アウトカムの改善に向けたスケーラブル、安全、かつ効果的な解決策を提供しています。進行と監視のための構造化されたフレームワークを理学療法士に提供することで、通常のケアに関連する推測と不整合を大幅に削減します。健康政策専門家や臨床リーダーにとって、これらの結果は、このような構造化されたプロトコルを採用することで、入院リハビリテーションユニットの効率を大幅に向上させ、脳卒中サバイバーの機能的自立を改善する可能性があることを示唆しています。
資金提供と試験登録
本研究は、カナダ保健研究所、カナダ脳研究基金、Michael Smith Health Research BC、Fonds de recherche du Québec-Santé、カナダ研究プログラム、カナダ心臓協会の支援を受けました。試験はClinicalTrials.govに登録されており、NCT04238260です。
参考文献
1. Peters S, Hung SH, Bayley MT, et al. Safety and effectiveness of the Walk ‘n Watch structured, progressive exercise protocol delivered by physical therapists for inpatient stroke rehabilitation in Canada: a phase 3, multisite, pragmatic, stepped-wedge, cluster-randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2025;24(8):643-655.
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3. Lang CE, Macdonald JR, Reisman DS, et al. Observation of amounts of movement practice provided during stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(10):1692-1698.
4. Duncan PW, Sullivan KJ, Behrman AL, et al. Body-weight-supported treadmills and walking facilities for patients with stroke. N Engl J Med. 2011;364(21):2026-2036.
