ハイライト
196人の患者を対象とした第3相無作為化臨床試験で、5～20個の脳転移を持つ患者において、立体定位放射線治療（SR）が海馬回避全脳放射線治療（HA-WBRT）と比較して患者報告の症状重症度を有意に改善することが示されました。
SRを受けた患者では症状スコアが平均で改善（-0.32）したのに対し、HA-WBRTを受けた患者では症状が悪化（+0.74）し、臨床的に意味のある差（-1.06）が見られました。
本研究では、SR群での治療関連疲労の発症率（28%）がHA-WBRT群（44%）よりも低いことが示され、局所療法の価値が強調されました。
背景：脳転移管理の進化
脳転移はがん患者の約20%～40%で発生する重要な臨床的課題です。従来、多発病変を持つ患者には全脳放射線治療（WBRT）が標準治療でしたが、神経認知機能の低下や生活の質の低下により、より標的を絞ったアプローチが開発されました。立体定位放射線治療（SRSまたはSR）は、限局性疾患（通常1～4個の転移）を持つ患者にとって優れた局所制御を提供しながら、正常な脳組織を保護するため、選好されるようになりました。
画像技術とデリバリーシステムの向上により、SRの適応範囲が広がりました。医師は5～20個の転移を持つ患者にもSRを使用し始めましたが、現代的なWBRT技術との比較に関するレベル1の証拠は不足していました。海馬回避WBRT（HA-WBRT）は、海馬内の再生能幹細胞を保護することで伝統的なWBRTの認知リスクを軽減することを目指しました。しかし、5～20個の転移を持つ患者において、局所療法が最も高度な全脳治療よりも優れているかどうかという疑問が残っていました。
試験設計と方法論
この第3相、オープンラベル、無作為化臨床試験は、米国を基盤とする4つの主要施設で実施されました。2017年4月から2024年5月まで196人の患者が登録され、最終フォローアップは2025年3月に行われました。この集団は、1人あたり中央値14個（四分位範囲11-18）の脳転移を持つ困難な患者集団を代表していました。
対象者と無作為化
対象者は、造影MRIで確認された5～20個の脳転移を持つ成人でした。重要な点として、対象者は過去に脳への直接的な放射線治療を受けていない必要がありました。参加者は1:1の割合で、個々の腫瘍を対象としたSRか、全体の脳体積を対象としつつ海馬領域を特に避けるHA-WBRTのいずれかに無作為に割り付けられました。参加者の平均年齢は61歳で、女性が大多数（66%）、白人が大多数（90%）でした。
介入プロトコル
SR群は、各特定の病変に対する標的放射線治療を受けました。HA-WBRT群は、両側海馬への被ばくを制限するように設計された強度変調放射線治療（IMRT）により、30 Gyを10分割で受けました。この比較は、SRの局所性がHA-WBRTの包括的だが「避ける」アプローチよりもより良い症状プロファイルを提供するかどうかを検証するために設計されました。
主要および副次評価項目
主要アウトカムは、ベースラインからの6ヶ月間の患者報告の症状重症度と干渉スコアの変化でした。これは、MD Anderson Symptom Inventory-Brain Tumor（MDASI-BT）を使用して測定され、0.98の変化が事前に定義された臨床的に意味のある閾値でした。副次評価項目には、有害事象、局所制御、総生存期間が含まれました。
主要な結果：立体定位放射線治療の明確な優位性
試験の結果は、広範な脳転移の管理において立体定位放射線治療が優れていることを強く示唆しています。6ヶ月目の評価では、無作為化された患者の42%が主要アウトカムの評価に残っていました。
主要アウトカム：MDASI-BTスコアの変化
統計解析の結果、2つの治療群間で明確な乖離が見られました。SR群では、基準値2.69から2.37へと改善（平均変化-0.32）しました。一方、HA-WBRT群では、基準値2.29から3.03へと悪化（平均変化+0.74）しました。結果の平均差は-1.06（95% CI, -1.54 to -0.58; P < .001）で、臨床的に意義のある閾値を超えました。
安全性と有害事象
安全性に関しては、高グレードの毒性については両治療が比較的良好に耐えられることが示されました。治療に関連するグレード3-5の有害事象は、SR群で12%、HA-WBRT群で13%に見られました。ただし、低グレードの毒性のプロファイルはSRに有利でした。特に、グレード1-3の疲労は、SR群（28%）よりもHA-WBRT群（44%）で有意に頻繁に見られました。この疲労の違いが、SR群の患者が報告した症状干渉スコアの改善に寄与している可能性があります。
専門家のコメント：広範な脳転移のパラダイムシフト
Aizerらの試験の結果は、放射線腫瘍学における重要な瞬間を表しています。長年にわたり、がんコミュニティは、転移数がWBRTを選択するより合理的にする「転換点」について議論してきました。本研究は、中央値14個の転移即便でも、局所アプローチが全脳アプローチよりも生活の質を保ち、症状負担をより効果的に軽減することを示唆しています。
臨床的意義
データは、生活の質の最大化と治療による日常機能への干渉の最小化を目指す場合、5～20個の脳転移を持つ患者に対するSRが優先的に考慮されるべきであることを示唆しています。HA-WBRTは認知機能の低下を防ぐことを意図していましたが、依然として健康的な脳組織の大きな体積を被ばくさせるため、局所治療よりも疲労感が強く、全体的な症状負担が高くなる可能性があります。
試験の制限事項と考慮点
明確な結果にもかかわらず、いくつかの制限事項を考慮する必要があります。6ヶ月目の脱落率（42%の完了率）は、進行性全身がんに関連する高い死亡率と障害を反映しており、これは脳転移試験で一般的です。さらに、試験はオープンラベルであり、患者報告のアウトカムにバイアスが導入される可能性がありますが、MDASI-BTのような検証済みの器具を使用することで、このバイアスを緩和します。今後の研究では、SR群の長期局所制御や再発療法の必要性を継続的に評価する必要があります。
結論
結論として、Aizerらの無作為化臨床試験は、5～20個の脳転移を持つ患者において、立体定位放射線治療が海馬回避全脳放射線治療よりも症状の重症度と日常生活機能において優れていることを示す高等級の証拠を提供しています。これらの結果は、多くの脳内病変を持つ患者に対する局所放射線治療の臨床的実践へのシフトを支持し、患者の治療過程での生活の質を最優先することを強調しています。
資金提供と臨床試験情報
本研究は、様々な機関の助成金と慈善基金によって支援されました。ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03075072。
参考文献
Aizer AA, Shin KY, Catalano PJ, et al. Treatment for Brain Metastases With Stereotactic Radiation vs Hippocampal-Avoidance Whole Brain Radiation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026 Feb 19. doi:10.1001/jama.2026.0076.
Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV, et al. Effect of Radiosurgery Alone vs Radiosurgery With Whole Brain Radiation Therapy on Cognitive Function in Patients With 1 to 3 Brain Metastases: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(4):401-409.
Gondi V, Pugh SL, Tome WA, et al. Preservation of Memory with Hippocampal Avoidance During Whole-Brain Radiotherapy for Brain Metastases: Final Results of Phase III Trial NRG Oncology CC001. J Clin Oncol. 2020;38(10):1019-1029.
