ハイライト
1. 腎動脈デネルベーション（RDN）は24ヶ月後、24時間外来およびオフィス収縮期血圧で偽手術コントロール群よりも有意に大きな低下を達成しました。
2. 24ヶ月間で、コントロール群はRDN群よりも降圧薬の使用を増加させました。
3. 24ヶ月間、重大な腎臓関連の副作用、特に腎動脈狭窄は報告されず、長期的安全性が確認されました。
4. クロスオーバー患者を考慮した感度分析により、RDNによる血圧低下の効果の堅牢性が検証されました。
研究背景と疾患負荷
高血圧は世界中で心血管疾患の主要な修正可能なリスク要因であり続けています。薬物療法は多くの患者において血圧低下に効果的ですが、多くの患者は十分な制御や薬物への耐性がないため、持続的な心血管リスクが残ります。腎動脈デネルベーション（RDN）は、腎交感神経を対象としたカテーテルベースの手技として、治療抵抗性または制御不能な高血圧の有望な補助療法として注目されています。以前の試験では、患者選択や薬物の影響によって結果が混在していました。
SPYRAL HTN-ON MED試験では、1〜3種類の降圧薬を使用している患者を対象に、Symplicity Spyralマルチエレクトロードシステムを使用したRDNを評価しました。初期の6ヶ月間の結果では、RDNはオフィス血圧を低下させましたが、24時間外来収縮期血圧の有意な低下は偽手術群と比較して見られませんでした。高血圧の慢性化と遅延効果の可能性を考慮し、本予定された解析では、24ヶ月間の長期有効性、安全性、および薬物使用の変化を調査しています。
研究デザイン
この前向き、無作為化、偽手術コントロール、盲検試験では、56の国際センターから337人の高血圧患者が登録されました。参加条件は、オフィス収縮期血圧150〜180 mmHg、拡張期血圧≥90 mmHg、24時間外来収縮期血圧140〜170 mmHgで、少なくとも6ヶ月間安定した降圧療法（1〜3剤）を受けている患者でした。
参加者はRDNまたは偽手術に無作為に割り付けられました。両グループは6ヶ月間、基線時の薬物療法を続けました。その後、患者と研究者は盲検解除され、降圧療法の変更が許可され、コントロール群の患者はRDNを受けることができました。クロスオーバー患者の最終観察値は、コントロール解析に持ち越されました。主要評価項目は、24ヶ月間の24時間外来収縮期血圧とオフィス収縮期血圧の変化、薬物使用と安全性アウトカムの評価でした。
主要な知見
24ヶ月後、RDN群は偽手術コントロール群と比較して、24時間外来収縮期血圧の有意に大きな平均低下を示しました：-12.1 ± 15.3 mmHg（n=176）vs -7.0 ± 13.1 mmHg（n=33）、平均差-5.7 mmHg（P=0.039）。オフィス収縮期血圧の低下もRDN群で有意に大きかった：-17.4 ± 16.1 mmHg（n=187）vs -9.0 ± 19.4 mmHg（n=35）、平均差-8.7 mmHg（P=0.0034）。
これらの違いにもかかわらず、24ヶ月間で偽手術群の降圧薬使用は（1.7から2.7剤）RDN群（1.8から2.4剤；P=0.046）よりも増加しました。これは、RDNによる血圧低下が薬物療法の強化とは独立して達成されたことを示唆しており、手技の実質的な効果を示しています。
クロスオーバー患者の欠測値を考慮した感度分析でも、RDNによる一貫した血圧低下が確認され（外来収縮期P=0.023；オフィス収縮期P＜0.0001）、RDNの効果が強固であることが確認されました。
安全性に関しては、臨床的に重要な副作用は稀で、追跡期間中に腎動脈狭窄の症例は報告されませんでした。これにより、RDN手技の良好な長期安全性プロファイルが確認されました。
専門家コメント
SPYRAL HTN-ON MED 24ヶ月結果は、カテーテルベースの腎動脈デネルベーションが高血圧の補助療法として持続的な有効性と安全性を示す堅固な証拠を提供しています。盲検解除と薬物調整後も血圧低下が持続することから、RDNが交感神経の腎入力を阻害し、長期的な血圧制御に寄与する生理学的な説明可能性が強まっています。
絶対的な血圧低下の差が小さくても、5〜8 mmHgの収縮期血圧低下は、集団レベルでの有意な心血管リスク低下につながる可能性があります。これは、薬物療法にもかかわらず制御できない高血圧の患者、しばしば不良な結果を経験するグループにとって特に重要です。
制限点には、6ヶ月後のクロスオーバー設計があり、24ヶ月時点で偽手術群のサイズが減少し、統計処理にもかかわらずバイアスが導入される可能性があります。さらに、24ヶ月を超える長期データが必要であり、脳卒中や心筋梗塞などの臨床アウトカムへの影響を評価する必要があります。最後に、試験対象者は主に1〜3剤を使用している患者であり、より抵抗性の高血圧や幅広い人口集団への一般化にはさらなる研究が必要です。
結論
SPYRAL HTN-ON MED試験は、腎動脈デネルベーションが24ヶ月間にわたって外来およびオフィス収縮期血圧に持続的かつ有意な低下を達成し、良好な安全性と偽手術コントロール群に比べて降圧薬の使用増加に依存せずに、高血圧患者に対する標準的な医療治療の補完的な療法としての役割を支持しています。これらの知見は、心血管リスクプロファイルの改善に寄与する可能性があります。
今後、患者選択基準、長期的な臨床アウトカム、進化する高血圧管理パラダイムとの統合についてのさらなる研究が必要です。
参考文献
1. Kandzari DE, Mahfoud F, Townsend RR, Kario K, Weber MA, Schmieder RE, Tsioufis K, Pocock S, Liu M, DeBruin V, Brar S, Böhm M. Long-Term Safety and Efficacy of Renal Denervation: 24-Month Results From the SPYRAL HTN-ON MED Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2025 Jul;18(7):e015194. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.125.015194 IF: 7.4 Q1 . Epub 2025 May 20. PMID: 40391448 IF: 7.4 Q1 ; PMCID: PMC12244969 IF: 7.4 Q1 .
